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皮肤伤口的病历模板

主诉

[此处记录患者最主要的症状及持续时间，示例：左小腿外伤后出血、疼痛3小时；右足背皮肤破溃伴渗液1周加重伴红肿2天]

现病史

患者于[具体发病时间，精确到小时/天]因[明确诱因，如：锐器划伤、重物砸伤、高温烫伤、蚊虫叮咬后搔抓、无明显诱因]出现[受伤部位]皮肤损伤，初始表现为：①伤口形态：[如：长约3cm的不规则切割伤、直径2cm的水疱、片状表皮剥脱、深达皮下的挫裂伤]；②伤口性质：[如：活动性渗血、淡黄色清亮渗液、脓性分泌物、局部发黑坏死]；③伴随症状：[如：伤口局部搏动性疼痛、烧灼感、瘙痒、受伤部位麻木、活动受限]；④全身症状：[如：发热（最高体温××℃）、畏寒、乏力、头晕、心慌]。

发病后患者自行采取的处理措施：[如：未处理、用清水冲洗伤口、局部涂抹碘伏/红药水/云南白药、使用创可贴/无菌纱布覆盖、口服××抗生素]，处理后症状[如：无明显缓解、出血停止但疼痛加重、渗液逐渐增多、周围皮肤红肿范围扩大]。为进一步诊治今日至我院门诊/急诊就诊，门诊以“[初步诊断，如：左小腿皮肤挫裂伤、右足Ⅱ度烫伤伴感染、糖尿病足溃疡]”收入院/予门诊换药治疗。

患者自发病以来，精神状态[良好/欠佳/差]，食欲[正常/减退/亢进]，睡眠[正常/失眠/易醒]，大小便[正常/便秘/腹泻/尿量减少]，体重近[1/3/6个月]变化[无明显变化/下降××kg/上升××kg]。

既往史