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2026年居家慢病患者上门随访规划

一、规划背景与目标

1.1背景依据

截至2025年末，全国60岁及以上老年人口占总人口比例达21.8%，其中78.3%的老年人患有至少1种慢性疾病，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、冠心病五类核心慢病患者总量突破3.2亿，其中居家休养的失能、半失能慢病患者达4762万。过往3年基层医疗机构随访数据显示：规范随访覆盖率仅为62.7%，其中独居、高龄、行动不便患者的随访漏访率达38.2%，因随访不及时导致的慢病急性发作入院人次占同类疾病入院总人次的41.6%。

2025年12月国家卫健委印发《基层慢性病管理服务质量提升三年行动方案》，明确要求2026年居家慢病患者规范随访率不低于85%，重点人群随访干预后并发症发生率同比下降10%以上。本规划基于上述政策要求与实际服务短板制定，服务覆盖范围为全国31个省（区、市）街道/乡镇基层医疗机构服务辖区内的居家慢病患者，执行周期为2026年1月1日-12月31日。

1.2核心目标

1.覆盖率指标：五类重点居家慢病患者随访覆盖率达100%，规范随访完成率≥85%，其中失能、独居、80岁以上高龄患者随访频次达标率≥95%；

2.健康outcome指标：随访干预后高血压患者血压控制达标率≥72%，2型糖尿病患者血糖控制达标率≥65%，COPD患者急性加重次数同比减少12%，脑