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村卫生室基本公共卫生服务群众满意度调查问卷

尊敬的村民朋友：

您好！为了解您对本村卫生室基本公共卫生服务的真实感受，以便进一步提升服务质量，特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，感谢您抽出宝贵时间参与！请根据实际情况选择或填写，您的反馈对我们至关重要。

一、基本信息（请在符合的选项后打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的家庭常住成员数：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

5.您家中是否有65岁以上老年人？

□是□否（若为“否”，跳过第6题）

6.您家中是否有0-6岁儿童？

□是□否（若为“否”，跳过第7题）

7.您或家人是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病（需长期服药）？

□是□否（若为“否”，跳过第8题）

二、基本公共卫生服务项目体验（请根据实际体验选择，若无相关体验请标注“未参与”）

说明：以下问题基于国家基本公共卫生服务规范（第三版）内容设计，覆盖村卫生室主要服务项目。若您或家人未接受过某项服务，请在对应问题后标注“未参与”；若已参与，