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康复器具申领委托书

委托人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[族]，身份证号码：[具体号码]，联系电话：[手机号码]，户籍地：[省/市/区/街道/门牌号]，现居住地：[省/市/区/街道/门牌号]，残疾证编号：[如有请填写，无则填“无”]，社会保障卡编号：[具体编号]。

受托人1（近亲属）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[族]，身份证号码：[具体号码]，联系电话：[手机号码]，与委托人关系：[如配偶/子女/父母/兄弟姐妹等]，户籍地：[省/市/区/街道/门牌号]，现居住地：[省/市/区/街道/门牌号]。

受托人2（机构受托代表）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[族]，身份证号码：[具体号码]，联系电话：[手机号码]，所在机构名称：[残疾人服务中心/社区服务站/康复医疗机构全称]，机构统一社会信用代码：[具体代码]，机构地址：[省/市/区/街道/门牌号]，职务：[如康复专员/社工/机构负责人等]。

一、委托事由说明

委托人因[肢体残疾一级/脊髓损伤术后截瘫/脑卒中后左侧肢体偏瘫/视力残疾二级/听力残疾一级/多重残疾等具体伤残/疾病情况]，存在[双下肢完全丧失运动能力无法自主行走/双眼矫正视力低于0.02无法自主辨别文字/双耳听力损失大于90dB无法正常沟通/认知功能障碍无法独立完成事务办理等具体行动/认知/沟通障碍]，无法亲自前往[户籍所在地/参保地]残疾人联合会、医疗保障局