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慢性肾脏疾病(CKD)个案年度照护评估纪录表

个案编号：CKD-2021-047

姓名：[患者姓名]性别：男年龄：62岁民族：汉族婚姻状态：已婚

职业：退休教师医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险联系电话：[信息脱敏]

常住地址：[信息脱敏]主要照护者：配偶（60岁，退休，健康状况良好）

首次确诊CKD时间：2021年3月12日病因诊断：2型糖尿病肾病（G3aA2期，2024年1月评估）、良性肾小动脉硬化症共病诊断：2型糖尿病（病程14年）、原发性高血压1级很高危（病程18年）、混合型高脂血症、无症状高尿酸血症

年度照护评估周期：2023年1月10日-2024年1月9日，共12个自然月

照护责任团队：肾内科副主任医师1名、肾内科专科护士（主管护师）1名、临床营养师（副主任技师）1名、临床药师（主管药师）1名、社区卫生服务中心全科医师1名

一、年度核心健康指标动态追踪与疾病进展评估

本评估周期内严格遵循《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南（2023）》《KDIGO2022CKD临床实践指南》随访要求，每3个月完成1次核心指标检测，异常指标按需增加临时复查频次；所有检测均在ISO15189认证实验室完成，eGFR采用2021年CKD-EPI肌酐-胱抑素C联合公式计算，尿白蛋白肌酐比（ACR）采用首次晨尿标本检测，所有数据经双人核对录入电子照护档案，具体动态变化如下：