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流感疫苗接种意愿调研问卷

您好！本次调研为非强制性匿名学术调研，所有数据仅用于居民流感疫苗接种行为影响因素及接种意愿相关公共卫生策略研究，不关联任何个人身份识别信息，不涉及任何商业推广、行政考核目的，所有问题答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写即可，填写全程约需8-10分钟，感谢您的支持与配合。

【第一部分：个人基本人口学特征】

1.您的年龄：（若您为0-5岁儿童的共同居住监护人，可代为填写儿童相关信息）

A0-5岁B6-11岁C12-17岁D18-34岁E35-59岁F60-69岁G70-79岁H80岁及以上

2.您的性别：

A男B女C不愿透露

3.您当前的常住地类型（以连续居住6个月及以上的居住地为准）：

A城市主城区（设区市市辖区建成区范围）

B城市郊区（设区市市辖区非建成区、县级市城区范围）

C乡镇政府驻地建成区

D行政村（农村地区）

4.您在当前常住地的连续居住时长：

A不满6个月B6个月-1年C1-3年D3年及以上

5.您的民族：

A汉族B少数民族（可注明：）C不愿

6.您的最高文化程度：（若您代为0-5岁儿童填写，本项请填写填写人即儿童监护人的最高文化程度）

A未接受过正规学校教育

B小学

C初中

D普通高中/中等职业学校/技工学校

E大专/高等职业院校

F本科

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