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输入性疟疾密切接触者流行病学调查表

一、密切接触者基本信息

1.调查表编号：□□□□□□-□□□□（填写说明：前6位为属地行政区划代码，后4位为年度密接流水编号，例如广州市越秀区2024年第123名密接编号为：440104-0123）

2.密切接触者判定依据：□《输入性疟疾流行病学调查指南（2018版）》□其他地方性防控方案判定单位：____________________判定日期：__________年______月______日

3.密切接触者初始风险分级：□高风险□中风险□低风险（填写说明：高风险为与输入性确诊/无症状病例存在直接血液暴露，或共同居住7天以上且无有效防蚊设施；中风险为共同工作/学习累计接触超过3天，或同乘交通工具4小时以上相邻座位；低风险为短时间偶然接触，无蚊虫或血液共同暴露）

4.姓名：____________________（若为化名请注明，同时标注身份证登记姓名）曾用名：____________________

5.性别：□男□女□其他

6.出生日期：__________年______月______日实足年龄：______岁（计算到调查当日年龄）

7.民族：______身份证号码：____________________________________

8.联系电话：1.____________________（本人常用手机