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子宫肌壁间巧克力囊肿1例 作者：王慧香,陈春玲,王文彤 单位：清华大学附属玉泉医院妇产中心 【关键词】 子宫肌壁间 巧克力囊肿 子宫内膜异位症最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，其中以宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢最多见［1］，而盆腔脏器和腹膜无异位灶，子宫前壁肌层出现异位灶实属罕见。本文拟结合我院近期收治的1例子宫肌壁间巧克力囊肿患者的临床诊疗经过进行分析，以其为罕见部位子宫内膜异位症的诊疗提供借鉴。 　　病历资料 患者，33岁，不规则阴道流血16天，于2009年3月5日入院。平素月经规律，5～7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2009年2月6日，16天前无诱因出现阴道不规则流血，暗红色，较月经量多1/3，无腹痛及头晕，无异常组织物排出，外院查尿妊娠试验阴性，10天前血止。昨日北京某医院B超提示宫腔内4.5cmtimes;3.5cmtimes;2.8cm的无回声、形态规则，其内见3.0cmtimes;1.3cm中等回声，CDFI其内未见血流信号。未予特殊治疗，既往：患有先天性肾上腺皮质增生症，口服醋酸氢化可的松28年(早7：00 10mg，晚11：00 30mg)。孕1产1，2008年7月剖宫产分娩1男婴。查体:发育正常，满月脸，躯体向心性肥胖，腹软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光，子宫前位，孕7+周大小，表面光滑，活动度好，压痛(+)，双附件未触及明显异常。2009年3月9日宫腔镜检查示：宫腔形态正常，子宫内膜粉红色，薄，宫深8cm，前壁见约4cmtimes;5cmtimes;3cm凸向宫腔的结节，囊性感，表面光滑。取宫前壁组织活检后决定行开腹探查术，术中见子宫约孕7+周大小，表面光滑，与周围组织无粘连，前壁略软，双侧输卵管卵巢未见明显异常。纵行切开子宫前壁深约0.5cm，见子宫前壁肌壁间有1约为4cmtimes;5cmtimes;3cm囊性肿物，无明显包膜，完整剥除肿物，在剥除过程中见囊肿两侧有2个直径分别约为0.5cm和0.3cm的囊肿，完整剥除3个肿物后，剖开，见巧克力样囊液流出。术中诊断：子宫肌壁间巧克力囊肿。0号可吸收线间断8字缝合子宫切口，成型子宫。 病理学诊断 肉眼观：剖视3个剥除的囊肿，均见巧克力样囊液流出。镜检：(子宫肌壁间囊肿)送检为子宫平滑肌及内膜上皮组织，可能为子宫腺肌症伴囊肿形成。(宫前壁组织活检)符合子宫腺肌瘤或腺肌瘤性息肉。 讨 论 如果月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称ldquo;巧克力囊肿rdquo;。 临床特点：子宫内膜异位症和子宫腺肌病是妇产科常见病，过去认为子宫内膜异位症和子宫腺肌病是同一种疾病的不同表现形式，但现已清楚，二者除均存在异位子宫内膜这一共同特点外，在发病机制和组织发生学上并不相同［2］。子宫肌腺病是异位子宫内膜腺体和间质位于子宫肌层深部，可分为弥漫型和局限型。弥漫型子宫腺肌症一般子宫均匀增大，肌层切开可见肌肉和纤维组织交织成粗糙的横梁状结构，伴内膜小岛形成，通常呈暗黑色伴出血，局限型子宫腺肌症形成子宫腺肌瘤。子宫腺肌病起源最为广泛接受的理论是，肌层内的内膜组织起源于苗勒氏管，它在这一部位出现是宫腔内膜直接向下蔓延所致，组织连续切片显示，子宫腺疾病区域内的内膜基底部和内膜小岛之间是直接延续的，有时内膜蔓延穿过肌肉全层到达子宫浆膜层。肌壁内的内膜小岛通常与基底层内膜有相同的组织学表现，常对雌激素刺激有反应，表现为增殖或偶尔呈囊性增生模式，孕激素对异位内膜疗效难以预测。与子宫内膜异位症不同，子宫腺肌病病灶没有明显的出血倾向或炎症反应［3］。本病例发生的子宫肌壁间巧克力囊肿实属罕见。 鉴别诊断：本病无特异性的临床症状和体征，超声诊断也相当困难，术前极易误诊为子宫肌瘤囊性变，子宫腺肌病囊性变，过期流产等疾病。肌瘤囊性变的超声表现为变性区成大小不等、不规则形、边界清楚的无回声囊腔，囊区周围可有少量彩色血流信号。子宫肌瘤囊性变的囊比内层无上皮覆盖［4］。子宫肌腺病囊性变往往同时伴有弥漫性子宫腺肌病，超声显示其具有子宫腺肌病的特点，临床常伴有痛经、月经过多等较明显的症状。本病例尿妊娠试验阴性，通过宫腔镜检查排除了过期流产诊断。本病例伴有月经增多，B超提示宫腔内无回声形态规则，其内未见明显血流信号，宫腔镜检查子宫前壁见凸向宫腔的结节，囊性感，表面光滑。但根据这些证据与子宫肌瘤囊性变，子宫腺肌病囊性变也很难鉴别，我们通过开腹探查和术后病理确定了子宫肌壁间巧克力囊肿这一诊断。 治疗：子宫肌壁间巧克力囊肿属于