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子宫肌壁间妊娠1例临床分析 1 病历摘要 患者，女，38岁，已婚，因发现子宫肌瘤13年，下腹痛6天入院，患者20岁结婚，孕4产2，于17年前顺产1子，11年前顺产1女，此后曾人流2次， 未安环。患者平素月经尚规律，4~5/30天，量中，轻度痛经，于13年前因月经紊乱来我院就诊，B超提示子宫肌瘤，因肌瘤较小，建议其随访，并予止血对症治疗后，月经恢复正常，此后患者未到医院复查，PMP2006.12.12,量较平素明显增多，且伴下腹痛，遂到当地医院查尿HCG（+），考虑自然流产，未处理，约15天左右血止。LMP2007.1.12,经量较平素少，5天干净。于5天前患者突发下腹痛，在院外行抗炎对症治疗后无明显缓解，遂来我院就诊，门诊查尿HCG弱阳性，B超提示子宫肌瘤伴液化可能，建议住院治疗，以子宫肌瘤变性，宫外孕待排收入院。 入院后再次仔细复查：子宫前位，约孕2个月大小，表面欠规则，压痛明显，左附件区轻压痛，右附件区（-），入院后予抗炎对症治疗后复查B超示：子宫增大，左侧宫底异常回声（左侧宫底见5.9cmtimes;4.5cm中等稍强回声间不规则无回声），尿HCG（±），遂于入院后第3天拟行腹腔镜探查术，但经患者及家属反复多次要求，行腹腔镜下子宫全切术，术中见：子宫前位，约孕2个月大小，子宫左侧后壁靠宫底处有一5.0cmtimes;5.0cm包块突出于子宫表面，此包块表面呈紫蓝色，双侧附件无明显异常，遂行子宫全切术，术中剖视切下之标本，见子宫表面突出包块位于肌壁内，内主要为暗红色血凝块，其中未见明显绒毛组织，肌壁间有2个结节，切面呈螺旋状改变，术后我院病理示：宫内膜呈增生期改变，子宫考虑侵蚀性葡萄胎，上级医院会诊病理示：子宫肌壁内见大量血块，其中见少许蜕变绒毛组织。于术后第6天，患者尿HCG（-），胸片正常。 2 讨论 子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床，生长发育，四周被肌层组织包围，与子宫腔及输卵管均不相通，又称子宫浆肌层妊娠，子宫上没有小囊，没有憩室，也无先天畸形，临床上非常罕见，发病率为1：30000次妊娠［1］，患者常诉下腹痛，检查子宫上有不规则压痛的块状物，腹痛与肌壁间妊娠出血或破裂有关，手术前很难确诊，必须根据病理检查。 临床表现为停经，尿妊娠试验阳性，有多次妊娠史，人流或药流不成功。若流产或清宫过程中未见绒毛，应及时复查B超，若仍见有孕囊，应引起重视，腹部B超时注意孕囊位置。辅助检查可行阴道超声，腹部彩超及MRI，血HCG动态观察。Kucrea等［2］认为MRI作为现代的无创性诊断方法准确性高，可作为子宫肌壁间妊娠的金标准，但限于MRI普及率不高，临床常参考B超及血HCG值。 子宫肌壁间妊娠的病因归纳起来有以下几方面：（1）子宫内膜缺陷；（2）子宫浆膜炎症，炎症使部分浆膜破坏形成缺损，受精卵游离出输卵管，在盆腔内游走，从子宫浆膜缺损处植入肌层；（3）人工受精胚胎移植过程中发生困难，将胚胎植入子宫肌层内［3］；（4）子宫内膜异位症，考虑胚胎可能随异位子宫内膜进入子宫肌层［4］，该患者目前有所谓流产史阴道流血时间长。病检示，病变只存在于子宫肌层内，考虑为第2种情况引起。 处理原则是手术清除妊娠病灶，修补子宫，根据子宫破损程度及是否有生育要求决定子宫去留，如术前确诊，可拟行保守治疗，用MTX。本病例患者子宫肌层破损较重，范围较广，且应患者及家属反复要求而行子宫切除术。 【参考文献】 1 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1990，208-210. 2 Kucera E,Helbich T,Sliutz G,et al.The modern management of interstitial of intramural pregnancy is MRI and “alloged”diagnostic gold standard or the real thing.Fertil steril,2000,73:1063-1064. 3 俞颖，周坚红，金抗美.子宫肌壁间妊娠两例报道及文献复习.中华妇产科杂志，2002，37（7）：425-426. 4 Lu HF,Shen BC,Shih JC,et al.Intramural ectopicpregnancy:sonographic picture and its relation with adenomyosis.Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76:886-889. 作者：余 敏，涂江莲作者单位：400800 重庆，重庆市万盛区人民医院妇产科