商业健康保险道德风险防范与控制研究.pdfVIP

要 商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，是社会医疗保险有益的 和必要的补充。随着我国医疗体制改革的深入，商业健康保险在保障人民群众身 体健康、维护社会稳定等方面的作用日益突出。同时，经过二十多 的恢复和发 展，我国商业健康保险已经取得了巨大的成就，尤其是近几 ，无论是从保费收 入规模、从业人员数量，还是经营的专业化程度来看，都有了较大幅度的提高。 然而，由于商业健康保险经营的特殊性，其业务活动涉及多个主体，主要包括健 康保险需求方、医疗服务提供机构和保险机构等，而各主体之间存在着严重的信 息不对称现象，使商业健康保险市场中逆选择和道德风险普遍存在。 逆选择和道德风险的存在，使健康保险产品经营风险、总体赔付率和经营成 本居高不下，而经营收益非常低，甚至一些保险公 这项业务处于负盈利状态。 因此，多数保险公 在面对健康保险这一高风险、高赔付、高成本和低利润的“三 高一低”的险种时，不得不采取谨慎的态度，甚至一些保险公 干脆远离健康保 险业务，这样严重束缚了商业健康保险的发展。同时，道德风险的存在还导致被 保险人过度消费，以及医疗服务提供者诱导需求，不仅浪费大量医疗卫生资源， 还加剧了医患矛盾和恶化了医患关系。另外，道德风险还增加了政府和相关部门 的监管难度和监管成本。因此，防范和控制道德风险已经成为各保险公 和政府 相关部门关注的重要内容。 本文以保险学、管理学和信息经济学等相关理论为基础，通过与其他险种比 较进而阐述商业健康保险的概念和特征，再从宏观和微观角度深入分析商业健康 保险道德风险产生的原因、表现形式，以及对社会和经济发展等带来的危害。同 时，按照 “事前、事中、事后”三个阶段对商业健康保险进行了分析和总 。“事 前”容易出现投保人虚构医疗费用；“事中”容易出现被保险人过度消费、医疗服 务供方诱导需求和医患合谋欺诈等问 ；“事后”容易发生保险公 自身或内部人 员利用职务或岗位优势产生道德风险。 通过上述分析，并在充分借鉴国内外先进经验和现有研究成果的基础上，本 文提出根据道德风险按发生的阶段不同、对象不同而采取不同的防范与控制对策。 认为要有效防范和控制商业健康保险道德风险，重点应放在防范和控制投保人或 被保险人的虚构医疗费用和过度消费，以及医疗服务提供方利用专业垄断优势产 1 生的诱导需求行为。同时，要加强对保险公 的监管，做到 “事前 事中 事后” 全过程的防范和控制。另外，本文还从商业健康保险的需方、医疗服务提供方、 保险公 和政府等监管机构的角度提出了防范和控制道德风险的对策及建议，将 道德风险控制在一个合理的水平，从而充分发挥商业健康保险在保障人民群众身 体健康、促进经济发展和维护社会稳定等方面的积极作用。 关键字：风险管理 健康保险 逆选择 道德风险 2 Abstract Commercial health insurance is an important part of Chinas medical care system and serves as a useful and essential supplement of the social medical insurance. With the reform of medical system continuing to deepen, Commercial health insurance plays an increasingly prominent role in such aspects as ensuring people’s health and maintaining the stability of society, which, meanwhile, has achieved great successes on the basis of the restoration and development over the past two decades. Especially in recent years, the scale of premium income and the number of rele