门诊药房发药差错分析与防范措施.pdfVIP

2013年 1月20日第 22卷第 2期 中目荡 · 药事组织 · Vo1．22，No．2，January20，2013 ChinaPharmaceu 口 PharmaceuticalAdministration 门诊药房发药差错分析与防范措施 杨 振，蒋 玲 (中国人 民解放军第三二四医院药剂科，重庆 400020) 摘要：目的 提高药品调剂工作质量。方法 分析门诊药房调剂处方差错的原因，提出减少差错的相应措施。结果 药品调剂差错分处方 差错和配方差错。门诊药房调剂差错主要集中在单品种数量和相似药名的品种上。结论 医院应严格按规章制度管理，药师应加强业务 学习和责任心，以降低发药差错 ，提高调剂质量，确保患者用药安全。 关键词：门诊药房；发药差错；防范措施 中图分类号：R952 文献标识码：A 文章编号：1006—4931(2013)02—0043—02 药品是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，但药品差错 3．4 过期、变质不合格药品发错 却可能损害患者健康，甚至危及患者生命 ，并给医院造成声誉与 药品是有效期的。在其有效期 内及符合规定的贮藏条件下， 经济损失，所以药品使用的安全、合理、有效是各医疗单位关注的 它是安全、有效的。超过有效期如针剂变黄、片剂裂片潮解的药 重点。笔者通过对我院药房近两年的配方差错记录进行总结和分 品，其药效即可能发生改变，毒副作用可能产生或增大，不能再继 析，提出防范措施，为安全用药提供参考。 续作为药品使用。 1 差错及其分类 3．5 药品交叉发错患者 发药差错是指调配人员在发药过程造成的错误。根据发药差 两个患者药品交叉发错的情形有患者较多时拥挤中慌乱拿 错的原因分为处方差错 ：在处方书写、选药、剂量 、剂型、给药途 错药；调配人员将患者提供的发票和电脑处方对错位置，弄成张 径、滴速等方面发生差错；包装相似差错 ：指 由于药品外包装极为 冠李戴导致发药差错；收费处未严格对照 ，将两个患者处方弄错 相似 ，导致错发药物；错发患者 ：指由于发药时不呼叫患者名字， 导致发药差错。 张冠李戴发错药 1。 3．6 药师审方未把关和发药交待错误 2 处方差错 如医师电脑处方存在用法用量、配伍禁忌等问题，药师未能 现在医院普遍采用电子处方或机打处方，已少有手写处方存 把关，照常发药，导致用药出错。发药交待错误如小儿用的布洛芬 在的字迹潦草、难以辨认等问题，但遇到医院网络或系统故障造 混悬液要求患者体温在 38．5℃以上才服用，但发药人员只交待 成处方无法开具时，手写处方还会采用。另外 ，我院每 日患者就诊 家属或患者发热时用 ，导致患者用药错误。另有药品数量多发、少 量很大，门诊医师工作压力和工作强度都较大，在疲劳、忙乱时，可 发或品种漏发等 ，此类发药差错最为常见。 能会在开具处方时出现诸如缺项、用法用量错误 、所开具药品与诊 4 发药差错的原因分析与探讨 断不符、所开具药品与患者需要不符等错误。若发药人员因缺少相 4．1 人员素质 应信息而不做相应的用药指导与提醒 ，就会造成发药错误。 药品差错的主要原因首先是工作人员责任心不强、工作标准 3 配方差错 不高、工作不认真，抱着混 日子、得过且过的思想，想当然上药、靠 3．1 外观相似药品发错 印象取药、凭感觉投药。其次是药学专业素质不高，无法给予患者 这种情况往往出现于同一厂家生产的药品，这些药品适应证 相关的用药指导 ；处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符、 不同但外观极为相似 ，很容易上错、拿错、发错。如以岭药业生产 药品用法用量错误