休哈特控制图原理在医疗安全信息报告中的应用探讨.pdf

中国卫生资源 2009年 t月第 12卷第 1期 41 痧 勺 3专题论述2 妒、护 、 、 休哈特控制图原理在医疗安全信息报告中的应用探讨 王乙红 ，徐 艳 ，杨 波 ，张 军 ，吕 军 ，贾宏亮 ，何雪松 ，李力达 ，梁庆宇 ，徐天强 ，陈 刚 (1．上海市卫生局卫生监督所，上海 200050；2．复旦大学公共卫生学院，上海 200032) 【摘要】 主要从理论上对休哈特控制图的基本原理以及其在医疗安全信息报告中的适用性进行分析，并通 过实证分析证明休哈特控制图的应用效果。分析显示休哈特控制图在医疗安全信息报告中具有应用价值。 【关键词】 医疗机构； 医疗安全；监控系统；休哈特控制图 【中图分类号】R197．3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-953X(2009)01—0041—03 TheapplicationofprincipleofShewhartcontrolchartsinpatientsafetyreportingsystem WANGYi—hong ‘， XUYan，YANGBo，ZHANGJun，‘LVJun，JIAHong—liang，HEXue—song，LILi—da，LIANGQing—yu‘，xu Tian—qiang，CHEN (1．ShanghaiHealthMonitoringInstitute，ShanghaiHealthBureau，Shanghai200031， China；2．SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China) 【Abstract】 Topre—alarmtheadverseeventsinmedicalfieldstimely，allefficientlycontroltimdeviantfactors inducingadverseevents，improvemedicalquality，ensurepatientsafety，reducethewasteofhealthresources．This articleanalyzedthebasicprincipleofqualitycontrolchartsand itsapplicabilityinmedicalsafetyreportingsystem． ShewhartControlChartshadbeenprovedtofavorableappliedeffectivenessbyeontreteexamples．ThisChartsare consideredtohavegoodapplicationvalueinmedicalsafetyreportingsystem． 【Keywords】 Medicalsectors；Medicalsafety；Monitoringsystem；Shewhartcontrolcharts 由于卫生服务行业的特殊性，医务工作者并不能完 形 。它是预报工序中存在影响工序质量异常原因的一 全满足所有患者的卫生服务需求，在这种情况下，势必会 种有效工具。按照数据的类型可分为计量值控制图和计 引起卫生服务需求者对医疗机构的不满，进而导致医患 数值控制图。控制图的设计原理主要由以下五个部分组 关系紧张，医疗过程 中不 良事件频频发生，病人安全得不 成 ：正态性假设、36准则、小概率原理、反证法思想和 到有效保证。为此，上海市卫生局卫生监督所通过建立 两类错误 。 医疗安全监控系统对医疗领域发生的不 良事件进行监 控制图是假设过程处于受控状态时，总体分析数据 控 ，本文主要针对休哈特控制图在医疗安全信息报告中 的质量特性呈正态分布 N( 盯)。由正态分布性质可 的应用进行探讨 。 知 ，质量指标值落在 ±3盯以外的概率只有0．3％，这是一 个小概率。按照小概率事