非典型性脂肪栓塞综合征漏诊致医疗纠纷1例.pdfVIP

· 220· JournalofForensicMedicine，June2011，Vo1．27，No．3 非典型性脂肪栓塞综合征漏诊致医疗纠纷 1例 王飞翔 。夏文涛 (司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063) 关键词 ：法医学；栓塞 ，脂肪 ；医疗纠纷 中图分类号：DF795．4 文献标志码：B doi：10．3969~．issn．1004-5619．2011．03．018 文章编号 ：1004—5619(2011)03—0220—02 l 案 情 3 讨 论 高某 ，男 ，20岁 ，某年 10月 12日因交通事故致 3．1关于脂肪栓塞综合征的诊断 头部外伤．10月 16日至某人民医院就诊 ，临床症状为 脂肪栓塞综合征 (fatembolism syndrome，FES)的 头痛 、头晕、烦躁、阵发性呼吸急促 ，颅脑 MRI未见异 具体发病机理 目前尚未十分清楚 ．综合起来有机械性 常．临床诊断为 癔“症 ，急性心因性反应”。10月 20日 和化学性两种学说 ：(1)机械学说。损伤后骨髓或软组 下午因 “阵发性呼吸急促 3d”入院，当时有呼吸急促 ， 织局部的游离脂肪滴 ．由破裂 的静脉进入血液循环 ， 小便失禁 ．醒后有轻度烦躁 ．予抗感染 、脱水及对症治 机械栓塞小血管和毛细血管 ，造成脂肪栓塞。(2)化学 疗 10月 21日7：30出现发热、昏迷 、血压下降等 ，予 学说 创伤后机体应激反应通过交感神经的神经一体 抗休克、抗感染 、吸氧 、气管插管、辅助呼吸、脱水等 液效应 ．释放大量儿茶酚胺 ，使肺及脂肪组织 内的脂 对症治疗 ，两次使用糖皮质激素 (甲强龙)共 160mg。 肪酶活动增加 在脂肪酶作用下，发生水解 ，产生甘油 l0月 22日l1：o0因抢救无效死亡。死亡病例讨论考 和游离脂肪酸 ．以致过 多的脂肪酸在肺 内积累 ，而游 虑死因为 “感染性休克，败血症，多发器官衰竭”。患方 离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变 ，导致呼吸 家属认为医方误诊且未能对症治疗导致患者死亡 ．要 困难综合征 、低氧血征 近来有些学者认为脂肪球的 求医方承担医疗过错责任 产生 ．可能是由于肝缺氧造成脂肪代谢障碍所形成I11。 FES典型的临床表现包括呼吸功能不全 、脑功能 2法医学鉴定 障碍及皮肤瘀斑三联征 呼吸功能不全常在早期发 同年 l1月 3日行尸体解剖：尸长 176cm，营养较 现 ，症状轻重不等 ，轻者有呼吸急促 、呼吸困难 ，重 好．睑结膜苍 白，无出血点，口鼻腔内见血性液体溢出。 者类似急性呼吸窘迫综合征 (acuterespiratorydistress 组织病理学检验 ：肺切面呈灰红、灰褐色 ，质地中 svndrome．ARDS) 脑功能障碍常出现于呼吸功能不 等 ．挤压见少许泡沫状液体溢出 镜下见肺泡壁毛细 全之后 ，可有意识状态改变 、惊厥及局部脑损害表现。 血管重度扩张、淤血 ．肺小血管腔 内弥漫脂质空泡形 典型的瘀斑常出现于头颈部、前胸部及腋下 。有时，高 成．呈小条状 、裂隙状及不规则形 ，肺泡腔 内见大量淡 热和不能解释 的血红蛋 白含量下降即是 FES的开 红色液体．问质 内小片状肺出血。肝切面呈灰褐色，质 始 肺部 x线有助于该病的诊断．表现为双侧肺部密 地脆。镜下见肝窦扩张、淤血 ，肝细胞胞浆内大量脂质 度增高 ，呈广泛 的粟粒状 、绒毛状、斑点状 ，或所谓 “暴 空泡形成，汇管区散在淋 巴细胞浸润 。 风雪”状 阴影 。若动脉血氧分压低于 60mmHg时 ，提 法 医病理学诊断 ：双肺小血管内弥漫性细小脂质 示发生本病的可能