不典型动脉瘤性蛛网膜下腔出血一例.pdfVIP

·病例讨论 · 不 典 型 动 脉 瘤 I 生 蛛 网 膜 下 腔 出 血 _例 ■边立衡， 陆菁菁，杨中华 I 关键 词】 中脑；动脉瘤 ，破裂；蛛网膜下腔 出血 作者单位 1 病例简介 血、脱水降颅压，抑酸、抗血管痉挛及其他对症治 首 1 00都 05 医 0#婆 磊 属 北 京 患者 ，女 ，67岁 ，主 因 “头痛伴恶心、UN@10 d ”疗 ，并于急诊 留观，头痛症状有所好转 ，为进一步治 天坛医院神经 内科 急诊以 “蛛网膜下腔 出血 ”( SAH) 收入院。患 疗收住 院。 莩爹墨者 者10 d前生气后出现 头痛，为全头胀痛，不伴恶 既往：体健，否认 高血压、糖尿病、高血脂 、冠 t t r L．vz h@vi p ·16 3肿m 心、呕吐，颈部发硬 ，遂去普仁医院就诊。查血压 心病及卒中病史。 150 ／100 mmHg，给予开博通121服 ，病情无缓解， 查体 ：双上肢血压140 ／80 mmHg，神清，语利 ， 头痛加剧 ，为全头爆裂样疼痛 ，程度剧烈，不能忍 双瞳孔等大正圆，直径2 mm，对光反射灵敏，眼动 受，伴恶心呕吐胃内容物1次 ，量不多 ，非咖啡色，不 充分 ，无眼震，面额纹对称 ，双侧 软腭上抬有力，悬 伴头晕及视物旋转，不伴肢体麻木无力，不伴言语 雍垂居中，双侧咽反射存在 ，伸舌居中。四肢肌力 、 不利 ，无意识障碍 ，无四肢抽搐，无二便失禁。行颅 肌张力、腱反射正常 ，病理反射阴性。颈软 ，克氏征 脑 T检查示 “SAH”，立即转我院急诊 。复查颅 阴性。颈部血管未 闻及杂音，双肺 呼吸音粗，心律 脑 T显示脚间窝、右侧桥前池出血( 图1) ，给予止 齐，未闻及明显干湿罗 音。双下肢无浮肿。 352 辅助检查 ：凝血酶时间20．9 s ( 高于正常) ；低 密度脂蛋 白3．26 mmol ／L( 高于正常) ；血常规、尿 常规 、便常规，血沉均正常，抗心磷脂抗体 阴性。。 颅脑核磁共振( MRI ) 提示桥前池、鞍上池内异 常信号影，为SAH吸收期 ；磁共振血管成像( MRA) ( 2007年10月24 日) 未见异常( 图2) 。数字减影血管 造影( DSA) 检查示可疑颅 内动脉瘤( 颈内动脉一 后交通段，右) ( 图3) 。 诊断：动脉瘤性SAH。 由于家属拒绝手术处理动脉瘤，经内科保守治 疗后复查颅脑 T示SAH吸收，患者稳定出院。 2讨论 该患者的颅脑 T特点类似中脑周围非动 脉瘤性蛛网膜下腔出血(p er i me sen ce pha l i c nonaneur ys ma l sub ar achno i d hemor r hage ， PNSH) ，但是造影证实存在动脉瘤 。文献报道， PNSH占同期所有 自发性SAH的8％～11％，占 所有DSA阴性SAH病例的2 1％一68 ％，性别对 图2 2007 年10月24 日MRA：未友现动脉瘤 发病率无明显影响，大多数在40～60岁时发病， 此点与动脉瘤相似”。高血压和吸烟是PNSH主 要的危险因素 。 由于PNSH患者普遍预后良好， 目前 尚无尸 体解剖的报告，病因至今未明，可能的原因有颅 内静脉出血、动脉穿通支破裂、毛细血管渗血和 基底动脉壁内血肿的低压力性出血。也有报道 可能与桥脑前纵裂静脉 、脚间静脉 、后交通静 脉出血有关。5 8％PNSH患者 的基底静脉保持较 原始的回流形式，直接回流到不同的静脉窦，而 不是主要( 78 ％) 回流到大脑大静脉系统。 PNSH的诊断依赖于影像学诊断，特征 性的 T及MR影像是主要的诊断依据。首先 要排 除颅 内动脉瘤 ，尤其是基底