护理记录的缺陷与对策.pdfVIP

当代医学 2009年2月第l5卷第6期总第161期 ContemporaryMedicine，Feb．2009，Vo1．15No．6IssueNo．161 护理记录的缺陷与对策 胡玉芝 [摘要】 目的 分析归档病案护理记录的缺陷，探讨提高书写护理记录的质量。方法 从我院一年的病历中抽查260份，对护理记录的质量由 质控小组进行终末评价，对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果 在归档病历中发现护理记录有很多缺陷，如护理记录内容不全，记录书写不规 范，缺乏客观性、真实性，连续性等。结论 要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核，重视护理记录的质量管理， 提高护士的整体素质，同时也提高医院的护理质量。 [关键词】 护理记录 我院病房护士根据护理级别书写护理记录已历时5年，虽然 应用，是教学的最好教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 经过培训学习，记录质量有了大的提高，但还存在不少缺陷。 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其引用与参考价值。 从我院O7年一年的病历中抽查260份，对护理记录的质量由质控 1．3 护理记录的质量反应护理人员素质及医院护理管理7VF 小组进行终末评价，对其中缺陷进行分类、总结、分析。现将 医疗文件是考察医院管理水平和医护质量的重要依据…， 护理记录书写中存在的缺陷及相应的对策作如下综述。 护理记录在医疗文件中占有很重要的分量。通过护理记录质量 1护理记录的意义 的高低，可反映出医院护理人员基础知识、基本理论、专科知 1．1 护理记录在临床实践中的重要作用 识、人文学科知识、沟通技巧等方面的水平，通过护理人员素 护理记录是关于病人病情变化诊断治疗和护理全过程的记 质的高低，可反应出医院护理管理质量的高低。 录，便于各级医护人员全面及时动态地了解病人的情况，为协助医 1．4 护理记录的举证作用 疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗方案、及早发现并发症、及时调 随着医学知识和法律知识的普及 ，人们的法律意识不断 整护理措施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整性、连贯性 提高 ，病人用法律衡量医疗护理行为和结果的维权意识不断 方面起到了信息沟通的作用，加强了医护之间的合作性与协调性。 增强 。护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉 1．2 护理记录为教学与科研提供资料 及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评 一 份标准完整的护理记录是体现护理理论在实践中的具体 价事实的最关键的证据 。 2 护理记录书写缺陷分析 作者单位：277514 山东省滕州市第一人民医院 {胡玉芝) 2．1 对书写护理记录的重要性认识不足 目前，由于护理 穿刺针观察30分钟，未发现有不 良反应可拔除导管。嘱病人多 对插入造影历时时间较长者，可给予抗生素预防感染。 饮水，以利于造影剂从体内迅速排除，本组有l例病人检查中突 5 小结 然出现全脑血管痉挛变细，经导管内推注罂粟碱30mg后缓解。 虽然全脑血管造影是检查SAH患者以明确出血血管病变 4 检查后护理 部位、性质 ，且有简便、微创、有效、安全的特点，但是如果 4．1 病情观察。术后常规监测生命体征，本组有l例病人 图像质量不佳，医生将不能对患者的病情做出正确的诊断。影 术后3J／,时测得血压80／50mmHg，及时遵医嘱给予5％葡萄糖 响全脑血管造影检查除扫描技术及工作站重建技术外造影剂的 500ml十多巴胺200rag静脉滴注 ，速度6O～80ml／s，1小时后血 量，注入速度及患者吞咽、呼吸、移动等诸多因素均可直接影 压升至1lO／70mmHg。 响该项检查的结果 ，因此进行认真、细致、科学、有效的检查 4．2 严格执行交接班制度。每24,