重型颅脑损伤术后颅骨缺损、脑积水的外科治疗.pdfVIP

维普资讯 ·138 · GuizhouMedicalJourna1．2008，Vo1．32，No．2 血困难 。 3 讨 论 在本术式操作过程中，对中颅底外侧骨片及蝶 颞肌下减压术是神经外科临床常用的高颅压危 骨棘外 1／3的咬除至关重要，因为外侧骨板咬除可 象对治措施，传统的术式是作颞部直切 口再行6cm 有效解除中线部位钩回疝发生的机会，颞骨棘外侧 骨窗减压，这一经典术式的主要并发症，是由于减压 的切除，则可解除侧裂静脉的受压淤血，减轻术后脑 窗过小所导致的脑组织局部膨出和嵌顿 ]，这种 水肿程度。颞肌表面筋膜翻起的目的，则是保护面 现象的存在，其实也证明了传统术式存在由于骨窗 神经颞支，避免术后额肌功能丧失导致面容瘫痪的 较小故减压效果不够充分的缺陷。我们认为，对于 缺陷。 存在高颅压危象的患者，颞部减压骨窗直径至少应 将硬脑膜切 口敞开减压，也是传统术式的不足 大于8cm，这样可达到满意的减压效果，从而有效 之处，因为这样会造成医师在给患者作二期手术修 预防脑膨出嵌顿坏死的情况发生，也可最大限度预 补颅骨缺损时，往往会遇到头皮或肌肉与脑表面粘 防术后因严重脑水肿导致脑疝的情况出现。 连的情况，从而导致翻起皮瓣时损伤脑皮层，引起神 对于术中发现脑压较高的患者，可行颞肌切除 经功能缺损。因此我们建议常规使用患者 自体筋膜 术，这样可得到额外 10～2Oml的颞部中颅窝外侧 减张缝合硬膜，可有效避免上述情况的发生。 减压空间，进一步增强手术疗效。许多医师可能会 最后，术中对于存在颅 内血肿已合并脑疝的患 担心颞肌切除后患者咀嚼功能缺失，其实根据我们 者，建议实行 “减压优先”的原则，即不要按部就班开 的经验，在这一点上问题不大，因为下颌骨咬合功能 颅，应先在最接近血肿的部位作一头皮小切 口以乳 的实现，主要有赖于咬肌和翼内肌，颞肌所提供的拉 突牵开器撑开，颅骨钻孔后 “十”字形切开硬脑膜，先 力只构成其中的小部分力量，而且切除颞肌的颞骨 吸除部分颅内血肿解除高颅压，再用脑棉覆盖切 口， 附着部分后，残存于颅底部分的颞肌仍可发挥大部 然后再作常规切皮瓣等操作，这样可以缩短脑疝压 分功能。颞肌切除的主要负面影响，是头颅外观形 迫脑干的时间，争取最大程度挽救患者的生命和重 态上的不足，这一点可以在二期作颅骨修补术时加 要神经功能。 以弥补 。 本术式的颞肌处理法，参考了Yasargil翼点人 参考文献 路的设计[3]，有所不同的是Yasargil术式对于颞窝 1-i3 段国升，主编．神经外科手术学[M]．第2版．北京：人 内颞肌只切断前半部分，而残留的后半部分正好遮 民军医出版社，2004．46—48． 挡了中颅底外侧，作为减压术式选用此处理法会明 1-23 王忠诚，主编．神经外科手术学[M]．北京：科学出版 社 ，2000．379． 显限制减压效果，故我们选择常规全部切断之翻向 [33 MGyasargil，著．凌锋，主译．显微神经外科学[M]．北 后方。对于血肿或出血点位于颞底的病例，这一点 京：中国科学技术出版社，2002．216． 尤其重要，否则颞肌会遮挡住术者视线，