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瑞芬太尼在产科麻醉中的应用 雅健 孟香果 杨艳超 石家庄市第一医院麻醉科（050011） 摘 要 瑞芬太尼因其起效迅速、消除快，可有效减轻产妇疼痛和应激反应，而且对新生儿无明显抑制作用，是较为理想的产科麻醉镇痛药。 关键词 瑞芬太尼；剖宫产术；无痛分娩；麻醉 瑞芬太尼作为新型短效麻醉性镇痛药在临床麻醉中正逐渐广为应用。然而，其在产科麻醉中的应用甚少，本文仅就瑞芬太尼在产科麻醉的应用作一综述，以指导临床应用。 1瑞芬太尼的药理特性 瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，主要特点是起效迅速、作用时间短、消除快。血脑平衡时间1.2～1.4min，，能快速起效达到峰效应，消除半衰期3～10min，清除率40ml·㎏-1·min-1，主要经血液和组织中非特异酯酶水解代谢，不依赖于肝肾功能。与其它阿片类药物不同，它持续使用或重复使用不产生蓄积现象，作用时间与输注时程无关，贯连敏感半衰期3min。 2瑞芬太尼对母体、胎儿及新生儿的影响 Kan等[1]研究了瑞芬太尼的胎盘转移情况及对母婴的影响。19例在硬膜外麻醉下实施择期剖宫产的病人（无其它合并症），瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1开始输注，术中酌情增减瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1。结果发现脐静脉UV：产妇动脉MA为0.88±0.87，说明瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障，这是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盘血液灌注丰富，与苏芬太尼UV：MA为0.81相似；UA：UV为0.29±0.07，说明在胎儿体内快速代谢或再分布，同时也说明胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力，目前虽无婴儿瑞芬太尼的半衰期和再分布的数据，但已证实瑞芬太尼在成人有广泛的血管外分布和再分布[2]，另外，虽然瑞芬太尼单次药量及用药时间不同，但药代动力学与临床作用的持续时间是可比的[3]，与其极短的贯连敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外积聚，这对产妇和胎儿极有益处。瑞芬太尼平均清除率（93.1ml·㎏-1·min-1）是非孕妇（41.2ml·㎏-1·min-1）的2倍，可能与妊娠后血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新生儿5min时Apgar评分均大于7分，NACS评分30、60min时均在正常范围内，虽然脐静脉PCO2轻度增加，但脐带血气分析在正常范围内。产妇呼吸变化范围16～23次·分-1，SaO2范围91～100%，BP、HR和疼痛评分无明显变化，镇静评分升高。总之，瑞芬太尼能通过胎盘屏障，虽然伴有产妇镇静，但在婴儿，药物迅速代谢和再分布，Apgar和NACS评分均证实新生儿阿片物质的作用是最小的，无新生儿副作用。 3瑞芬太尼用于产科手术的麻醉 瑞芬太尼在产科麻醉具有独特的优势，可利用它快速起效和快速消除的特点，抑制先兆子痫、重度血小板减少及严重心脏病患者全麻插管时的应激反应。由于瑞芬太尼消除迅速，因而可减轻产妇和婴儿的呼吸抑制和镇静作用；而且由于它的代谢不依赖于肝肾功能，因此更适用于合并有肝肾功能障碍的患者，既能发挥它的镇静和镇痛特点，又无其它阿片类药物的蓄积作用。 产科手术多采用椎管内麻醉，瑞芬太尼可用于椎管内麻醉的静脉辅助用药。按瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1开始静脉输注，术中酌情增减瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1，即能产生良好的镇静镇痛作用，且对新生儿无明显副作用[1]。但是由于瑞芬太尼含有甘氨酸，故不可用作椎管内用药。 椎管内麻醉禁忌的孕妇，可选用气管插管全麻，使用瑞芬太尼可有效抑制全麻应激反应。由于芬太尼对新生儿呼吸抑制明显，不适合用于产科全麻，故以往的产科全麻常伴有镇痛不全及术中知晓；而瑞芬太尼可有效抑制全麻应激反应，且对新生儿影响甚小，因而有望成为产科全麻插管一种理想的诱导药物。瑞芬太尼复合异丙酚或依托咪酯用于全麻诱导以及维持，得到广泛应用。Van de Velde等[4]观察了10例病人，麻醉诱导采用瑞芬太尼0.5μg·㎏-1缓慢静脉注射，随继以0.2μg·㎏-1·min-1维持，瑞芬太尼静脉注射后45秒，异丙酚靶控输注（血药浓度0.5μg·ml-1），气管插管后，异丙酚靶控血药浓度2.5μg·ml-1 ，瑞芬太尼0.2μg·㎏-1·min-1维持，术中孕妇MAP（平均动脉压）基本平稳，有2例出现低血压(MAP下降大于基础值20%)，6例新生儿出现短暂呼吸抑制，但只需面罩给氧，无需纳络酮和气管插管即可纠正，所有新生儿脐动脉血气大于7.20。有报道瑞芬太尼用于合并有血小板减少和肝功能障碍的先兆子痫孕妇的剖宫产,可有效抑制窥喉和气管插管应激[5]。对合并有心脏病的孕妇，椎管内麻醉由于交感神经阻滞低血压，严重时造成心肌缺血、胎盘缺血，对孕妇和胎儿极为不利，选择气管插管全麻，既能预防窒息，又能再出现意外时，迅速给氧，为立刻实施