阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征经鼻气道正压通气治疗的新进展.DOCVIP

临床医学论文-阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征经鼻气道正压通气治疗的新进展 ???????????????? 作者：杨斌，李思深，刘祁汨 【关键词】? 呼吸 　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是由于上气道狭窄或阻塞造成睡眠时反复出现呼吸暂停、低通气,导致血氧饱和度下降,睡眠结构紊乱。患者有晨起头痛、白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、疲倦、性功能下降等症状,并可有心、肺、脑、肾、内分泌紊乱等一系列并发症。其病因复杂,治疗方法多样,效果不一。随着近年无创呼吸机的应用越来越广泛，利用各型无创呼吸机经鼻持续气道正压通气逐渐成为OSAS患者的首选治疗方式，本文对近年来OSAS的通气治疗进展加以综述。 　　1? 背景 　　自1981年澳洲医生沙利文首次使用正压通气成功治疗OSAS至今,大量临床实验已证明,夜间经鼻气道正压通气治疗OSAS是一种安全有效的非手术疗法,对中重度患者尤适宜,可携机回家长期治疗。 　　OSAS经鼻气道正压通气治疗的依从性是医护人员所面临的一大挑战,虽然短期治疗易获成功,但长期依从性则明显下降,约为59%;另有较大样本证实OSAHS患者对此治疗有很高且稳定的长期依从性,在长达72个月的治疗中,累计依从率达70%,目前还没有临床或多导生理记录仪睡眠呼吸监测(PSG)指标可以预测患者能否长期依从此治疗方式［1］。选择适合个体的呼吸机型及通气方式能为提高依从性起到一定帮助。 　　2? 通气方式 　　2.1? 经鼻持续气道正压通气(CPAP)? 1981年Sullivan等报道应用经鼻面罩持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)治疗OSAS取得满意的效果。其治疗基本原理［2］是：在自主呼吸时,不仅在呼气末,而且在整个呼气和吸气过程中施以一定压力,防止气道萎缩,增加功能残气改善肺的顺应性,通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用,亦可使上气道开放肌群的作用增强,保持上气道开放。Jenkinson等［3］把随机选择的OSAS患者分为CPAP治疗组与CPAP安慰剂组。为了使治疗组与安慰剂组的条件相同,给予CPAP治疗组治疗水平的压力而CPAP安慰剂组给充分的呼吸阻力去有效减少睡眠有关呼吸紊乱事件。结果表明,在107例男性患者中的CPAP治疗组的Epworth嗜睡评估计分(ESS)自治疗前的1515分降至710分,而 CPAP安慰剂组 ESS自治疗前的15分降至13分。觉醒维持实验的睡眠潜伏期自2215min升至3219min,而安慰剂组自20min升至2315min。 　　Engleman等［4］把34例患者分为CPAP治疗组和口头安慰组进行随机交叉研究。CPAP能改善患者白天嗜睡等症状,但患者对CPAP的依从性较差(平均每夜使用CPAP 218min)。但因其价格便宜，且能改善症状目前CPAP治疗已广泛应用于临床,成为治疗OSAS的首选措施,尤对中、重度OSAS或合并有高碳酸血症呼吸衰竭的患者,CPAP治疗可使上气道保持通畅,消除呼吸暂停,使氧分压升高,二氧化碳分压降低,改善睡眠结构,降低血压及肺动脉高压,具有无创、高效、可携机回家长期治疗,改善呼吸调节功能等优点。在外科治疗前后和减肥等尚未达到理想效果时,可给患者使用。一定正压的空气进入呼吸道,可使患者功能残气增加,减少上气道阻力,刺激上气道机械受体,增加上气道肌张力,阻止睡眠时上气道塌陷,使患者保持上气道如觉醒状态时一样的口径。治疗后患者的呼吸暂停次数可明显减少或消失,血氧饱和度上升,睡眠结构改善,从而提高生活质量,减轻症状。要想获得满意的CPAP治疗效果,必须对患者进行指导,使患者密切配合,并逐渐适应通气治疗。 　　CPAP装置也有其局限性,如嘴部或面罩漏气、睡眠和清醒状态的迅速转换、中枢性的浅慢呼吸发生均可造成部分的或无效的压力调节,常导致高压阶段延长,从而加重漏气和睡眠不稳定［2，5］。因此选择合适的鼻面罩,不能漏气,让患者感到舒适,避免因气体漏出而吹伤面罩周围的皮肤。治疗前、后应用多导睡眠图监测对比,以调整到理想的正压水平。CPAP必须每晚应用6h以上才能使OSAS患者保持正常的睡眠状态。许多人因为“幽闭恐惧症或厌烦情绪”不能忍受面罩,有些人戴面罩导致鼻部充血,这些原因均可导致治疗失败。 　　CPAP是治疗重度和中度睡眠呼吸暂停综合征的一线治疗措施。许多随机对照的CPAP试验显示了其疗效的可靠性,对于主观症状和（或）主观嗜睡症状的改善,以及客观嗜睡症状和生活质量的改善都是明确的。对没有明显症状,仅仅是呼吸睡眠紊乱的患者用CPAP治疗尚需探讨。但对于伴随症状的呼吸暂停和呼吸浅慢,无论严重程度如何,CPAP均显示有效［5，6］。Pep