教育课件-弥漫性轴索损伤.pptVIP

特征和诊断标准 CT、MRI 发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶(通常直径 20 mm) 或非出血性损伤,或有弥漫性脑肿胀改变。 颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致。 CT 无明显改变而临床表现重。 特征和诊断标准 尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据。 创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩,伴有较多神经废损后遗症。 不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。 鉴别诊断 多发性硬化 栓塞性卒中或出血性卒中 治疗 单纯的DAI不是手术的指征。 降温，早期鼻饲营养，控制血糖，脑灌注压的管理。 轻者治疗同脑震荡，重者同脑挫裂伤。 治疗 在没有占位病变情况下,DAI 一般不伴有颅内压增高。脱水治疗？ 糖皮质激素的应用？ 在颅脑外伤中不推荐使用糖皮质激素。有害。 对脑肿胀有作用？ 治疗 重者保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。 病情稳定患者可尽早行高压氧治疗，改善脑微循环及营养支持,促进濒临死亡的神经元恢复。 加强护理,预防并发症,进行康复治疗。 预后 分级越高预后越差。 GCS 是DAI 预后判断的简便指标。 出血和合并其他外伤性占位性病变是预后不良的因素。 单个非出血的病灶一般不会导致预后不良。 谢 谢 弥漫性轴索损伤Diffuse Axonal Injury, DAI 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 曹勇 定义 由于外伤使颅脑产生旋转加/减速度和或角加速度,使脑组织内部发生剪应力作用，导致脑内产生以神经轴索断裂为特征的系列病理生理变化, 意识障碍是其典型临床表现。 发生机制 外伤使颅脑产生旋转加速或减速,使脑组织内部发生剪应力作用,导致神经轴索和小血管损伤。 颅脑损伤瞬时产生剪应力会导致轴浆流动障碍,轴索局部肿胀。神经元胞体内产生的轴浆流至轴索肿胀部位又返流至细胞体, 形成轴索回缩球。 直接外力导致局部损伤：硬膜下出血 快速加速或减速旋转,产生中线结构的扭曲变形，引起神经轴索损伤。 病理表现 DAI 好发于轴索集聚区, 如胼胝体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊、基底节区。 组织间隙的血管撕裂性出血灶是DAI 肉眼所见的病理变化。 胼胝体出血 脑干出血 病理表现 轴缩球(axonal retraction ball) 是 DAI光镜下诊断依据。轴索球是由轴索断裂后近端轴浆溢出膨大所致。 病理表现 轴索断裂不是外伤即刻由剪力造成, 而是伤后病理生理变化的结果。 大多数DAI病例是无出血的,仅仅10-30%可以看到出血灶. 轴索扭曲肿胀断裂 轴索球 DAI 后白质退变和胼胝体萎缩 病理分级 Adams 等提出DAI 三级分法: Ⅰ级,损伤仅见于脑白质,常见于额、颞叶。 Ⅱ级,除具有Ⅰ级特点外，见胼胝体有组织撕裂出血点。 Ⅲ级,除具有Ⅱ级特点外，见脑干上端背外侧有组织撕裂出血点。 临床表现 往往与旋转加减速和剪切力有关,多见于高速摩托车事故，亦见于摇晃儿童综合征（Shaken Baby Syndrome）。 临床表现 DAI 是弥漫性脑损伤的主要病理类型, 在重型脑损伤中占28%～ 42% 。 意识障碍： DAI 多累及脑部广泛纵横纤维，受伤立即出现昏迷，且昏迷时间较长。重者长期深度意识障碍或植物生存状态。亦有轻型DAI，伤后有清醒期并能言语。 临床表现 瞳孔变化：如累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大，对光反应消失，或同向性凝视。 临床表现的严重程度常常重于影像的表现。 与脑震荡的区别 DAI 和脑震荡都以意识障碍为典型临床表现, 有学者认为二者致伤机理相似, 是病理程度有别的连续体。Adams将脑震荡归于轻度DAI。 与原发脑干损伤的区别 原发脑干损伤表现为脑损伤后即刻、长时、深度意识丧失,有学者认为原发脑干损伤属于重度DAI。 均存在争议。 神经影像检查 CT 不能显示受损伤轴索,在DAI 诊断中常以组织撕裂性出血变化作为诊断的间接依据。 头颅CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围有多个点或片状出血灶，并可表现蛛网膜下腔出血。 神经影像检查 DAI 大多数为非出血性病灶,且病灶均较小(直径 2 cm) 。CT对DAI 的诊断常出现假阴性。 头颅CT扫描50-89％表现为正常，20％可有特征性表现。 神经影像检查 单独的CT检查可能漏诊DAI, MRI可以显示更多的病灶。 头颅MRI扫描可精确反映出早期缺血灶、小出血灶和轴索损伤改变。 神经影像检查 MRI梯度回波(gradient echo)序列可以增加出血灶检测的敏感性。 MRI梯度回波序列可以显示多个低信号，表示微小出血灶。 神经影像检查 FLAIR ( Fluid-attenuated inversion recovery) 序列和弥散成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）