单纯性肝囊肿酒精硬化治疗的进展.docVIP

单纯性肝囊肿酒精硬化治疗的进展 天津第四中心医院普外科 管小猛 摘要单纯性肝囊肿酒精硬化治疗已有2年的历史, 目前已成为治疗单纯性肝囊肿的一线方案. 然而, 至今国内外一直没有肝囊肿治疗标准方案(Guideline), 致使不同医疗机构囊肿治愈率明显不同. 目前有必要规范囊肿治疗方案, 提高囊肿治愈率. 规范方案目前存在的主要问题包括囊肿酒精硬化治疗方法的选择、治愈囊肿的最低有效酒精浓度、最大酒精用量及安全性等. 关键词: 肝囊肿; 酒精; 介入治疗 0 引言自1985年Bean首先报道在超声引导下肝囊肿置管引流行酒精硬化治疗以来[1], 目前, 酒精硬化治疗已成为治疗单纯性肝囊肿的一线方案. 国外多采用囊肿置管保留酒精方法[2-5], 而国内多采用细针穿刺短时间保留酒精法及酒精反复冲洗置换囊液法(即: 冲洗法)[6-7]. 上述方法的优缺点如何? 哪一种方法较好? 另外, 肝囊肿酒精硬化治疗疗效的关键在于保证囊腔内有较高的酒精浓度且囊壁均能接触到酒精. 那么, 囊腔内酒精浓度多高才能够治愈囊肿? 治愈囊肿需要多少酒精? 多长时间? 及其对人的安全性如何? 酒精硬化治疗肝囊肿的确切机制是什么? 这些都是治愈肝囊肿的关键问题. 本文将对以上问题逐一探讨. 1 酒精硬化治疗肝囊肿的机制囊肿腔内的囊液是由囊壁上皮细胞所分泌, 上皮细胞不断分泌, 囊肿不断增大. Bean[8]1981年的试验证明950 mL/L酒精与囊肿壁上皮接触1-3 min, 就可使上皮细胞固定、失活, 但未见其确切的病理报道. 酒精使囊壁上皮细胞脱水, 蛋白凝固变性, 势必降低或消除膜蛋白的功能, 改变生物膜蛋白和脂质的比例, 使之转运氨基酸的能力降低和钙的内流异常, 导致细胞死亡, 不再分泌囊液, 并产生无菌性炎症使囊壁黏连, 纤维组织增生, 从而囊腔闭合, 囊肿消失[9]. 目前国内外对囊肿上皮细胞变性、坏死的过程, 期间上皮细胞胞膜、细胞器的超微结构的改变等未见报道. 2 酒精硬化治疗肝囊肿的方法及其疗效、优缺点和适应征超声引导下酒精硬化治疗肝囊肿的方法较多, 大体可分为保留法和冲洗法2类. 保留法: 在超声引导下借助Seldinger技术, 将6-8 F猪尾巴导管置入囊腔内(或细针直接穿刺), 注入造影剂, 证实囊腔与胆道系统及腹腔不相通, 抽尽囊液, 向囊内注入20 mL/L利多卡因5-10 mL后, 再注入囊腔容积1/5-1/3的950或990 mL/L的酒精, 最多不超过100 mL, 保留20 min. 期间置管者应变换体位, 每个体位保持5 min, 以确保囊壁与酒精充分接触. 硬化完毕, 抽尽酒精结束治疗(即: 单次保留法). 若囊肿较大, 可即刻或隔日重复硬化(即: 多次保留法). 冲洗法: 在超声引导下置管或插入PTC针后, 抽尽囊液, 用20-50 mL(或用抽出囊液量1/5-1/3)的990 mL/L酒精冲洗, 再反复注入酒精直至囊液澄清, 拔针, 即单阶段(single-session)冲洗法. 囊肿较大者, 亦可隔日重复上述治疗, 即多阶段(multiple-sessions)冲洗法.目前国外治疗囊肿策略: 小囊肿采取置管后单次或2次保留囊腔容积1/5-1/3的酒精20 min, 大囊肿采取多次保留法[1,10-13], 治愈率71%-100%[14-15], 有效率83%-100%[14,16-17]. 国内多主张冲洗法治疗囊肿, 治愈率在58.5%-81.5%, 有效率97.7%-100%[6-7]. 国外采取的保留法需要置管, 其优势在于可将囊液抽尽, 减少因残液稀释酒精而降低疗效. 同时还可让患者来回侧身, 让所有囊壁均能接触到酒精, 保证所有囊壁上皮的变性. 但该法较置入PTC针冲洗法创伤大, 出血率高, 需要住院治疗, 增加了医疗费用. 而后者虽不能完全抽尽囊液, 但经反复冲洗后囊腔酒精浓度基本可达到990 mL/L. 其还可使囊内沉淀的蛋白及时抽出, 防止因蛋白贴壁而影响硬化. 此外加压冲洗可冲开皱缩的囊壁, 使酒精与囊壁上皮接触更充分, 硬化显著. 该法创伤小, 简便易行, 无需住院, 门诊术后观察数小时即可回家, 费用低, 更易推广.崔屹 et al[18]用单阶段冲洗法治疗141例非寄生虫性肝囊肿, 结果发现囊径≤10 cm, 治愈率59%, 有效率95%; 10 cm者治愈率18%, 有效率76%, 并提出此法治疗囊径在10 cm以内者, 疗效好. 黄敏 et al[7]对于≥10 cm的肝囊肿采取多阶段冲洗法治疗, 冲洗2次/d, 治疗2-3 d, 并未使得疗效有所改善. 分析其原因, 可能与囊肿较大时, 单纯冲洗不侧身, 无法保证所有囊壁均能接触到酒精及硬化时间短有关. 而用多次保留法治疗