加强医保“两定”管理的思考.pdfVIP

民生保·障 12／5／6合刊／总第 322期 加强医保 “两定”管理的思考 ■都文 都江堰市建立基本医疗保险制度 以来 。医保工作不断推 进一步加强 “两定”管理 ，笔者建议 ，首先 。要建设一支高 进 ，制度 日趋完善 ，参保人数和基金规模持续增加 。但随着医 素质的医保管理人才和医疗机构管理人才队伍。其次．要建立 药卫生体制改革 的不断深入．对 “两定”管理工作提出了更高的 完善医保诚信制度和奖惩制度 ．通过对定点医疗机构确定不 要求。 同的信用等级 ，实行分级管理和差别化管理。三是聘请 由各方 目前都江堰市城镇职工医保参保 15．23万人．城乡居民医 面代表参加的医保基金社会监督员。推行社会共管．舆论监 保参保 4O．8万人 。全市现有定点医疗机构 94家 (其 中住院业 督。四是推动建立医疗机构 内部考核机制．医生的违规行为应 务 53家)、定点零售药店 235家。近两年随着参保规模迅速扩 与工资、绩效、评优、提拔挂钩。同时．建立违规行为通报制度． 大、医保待遇不断提高，参保人员住院率和基金支出呈大幅上 必要时向社会公布。五是坚持总额预算原则．坚决执行超预算 升趋势。医保经办机构面临前所未有 的挑战。 部分 由医保基金和医疗机构共担 的方式 ．将风险机制引入医 都江堰市 “两定”管理的主要形式 ．一是协议管理 。采用统 疗机构。六是恢复对定点零售药店的保证金管理制度 ．改变 目 一 的文本与 “两定”机构签订 《服务协议》，定点医疗机构一年 前管理手段 比较单一，在经济上没有惩罚措施 的局面 七是建 一 签 ，定点零售药店两年～签。二是建立长期学习机制 通过 立第三方审查制度和外伤专家评审制度 。八是对付费方式进 专家讲课 、业务培训等形式，提升人员业务能力 。提高 “两定” 行改革。例如，采取总额预算下的复合医保付费方式：在总额 管理的自觉性。三是建立完善监管措施。例如。建立医疗费用 预算制的模式中引入针对药品费用的总额预算方式：在总额 协议总额预算制度和住院指标考核机制 ．有效遏制医疗机构 预算制的模式下坚持发展医保谈判机制．进一步加大药品尤 医疗费用不合理增长，使各医疗机构之间发展更为平衡 ：实施 其是人体植入材料和人工器官等高值医用特殊材料的团购谈 稽核管理，坚持举报必查、大额外伤费用必查、审核异常单据 判工作力度，让参保群众获得更多实惠 ．确保医保基金支出安 必查的原则；建立第三方评审机制 ，每月对医疗费用进行审 全有效 核；建立保证金制度，有效避免基金流失；建立风险预警机制 ， 【作者单位 ：都江堰市人力资源社会保障局) 进行重点监控和检查 ：建立举报奖励 制度 ．在全社会营造共 同维护医保基 创新工作举措 破解扩面征收难题 ． 金安全的良好氛围：建立医疗机构医 保 内部控制制度 ．促进医保管理得到 近年来。南部县社保局把扩大社保覆盖面列为工作的重中之重 ．并在扩面征缴 提 升。 工作中，不断创新举措 ，破解扩面难题 ，让社保政策走进千家万户 。充分激发群众参 目前都江堰市 “两定”管理中存 保的积极性 在的问题及难点主要有 ．全市仅有医 5月的一天，南部县社保局局长冯剑敏