规范医院医保管理实践探讨.pdfVIP

麓隧经管营OperationManagement 理糕黼黼鞠黼嘲黼 黼 规范医院医保管理实践探讨 顾巍 黑龙江省农垦北安管理局中心医院 【摘 要】医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。随着参保 人员的增加，如何为参保人员提供方便快捷的就医模式，使广大参保人员能够享受到优质的医疗服务，是每个医院都亟待解决的问题。 【关键词】医院；医保 ；管理 医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执 医疗保险比其它四大保险起步晚，缺乏管理经验，要在管理中不断 行和费用控制的中心。随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作 的总结经验，提高人员素质，为此必须培养高素质的医院管理人才 ， 医疗和城镇居民基本医疗保险三大系列的全面启动，我国将从制度 这对促进医保事业的发展至关重要。另外，我国各项社会保障制度 上实现 “全民医保”。医疗保险制度改革的各项政策规定只有通过 的建立和不断完善 ，组成我国医疗保障网的三大医疗保险即城镇职 定点医院实施，才能落实到参保人员身上。 工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的管 一 、 医院医保管理存在的问题 理工作均需要专业化的人才来完成。因此，我们要加强医保人才的 1．医保定点网点多、医疗管理专业人员少。我国的医疗保险 管理和培养，，要做到全员培训 ，使每个医务人员都能及时准确地 正式起步，医务工作者缺乏对医疗保险政策和知识的了解。医保意 透彻理解并严格执行医保的政策，以确保参保人的利益的同时保证 识淡薄，在医疗行为中，对医疗保险常有抵触情绪，提到医保，医 不浪费医疗资源及社保基金。要对医院医保管理干部工作能力、管 生首先想到的是手续繁杂、限制用药、影响效益，对医疗保险政策 理水平和工作责任心等进行严格考核和监督。 的宣传多有负面，使参保职工对医疗保险工作产生误解，增加医疗 2．引进竞争机制，正确引导患者治疗。医疗保险管理部门对医 保险工作难度。同时，由于医疗保险基金的有限与参保人员医疗需 疗机构实行的医院管理，最终应调动医院强化 内部的管理积极性， 求的无限存在矛盾。随着医疗技术的快速发展，新技术、新产品的 通过增设定点医疗机构，使医疗机构之间相互部分，比服务质量、 临床广泛应用，给参保病人带来了福音，但是基本医疗保险金是有 比消费价格、比医疗水平，使参保职工有充分选择的机会。加强法 限的，只能满足基本的医疗需求，不可能满足所有的医疗需求。那 制宣传和教育，规范医疗行业的行医行为，完善经办机构服务管理 么其中只有两种选择，要么是由参保人承担，要么是由医院或基金 机制，以 “服务协议”约定的形式明确双方的权利与义务，对定点 买单，这也给我们医保管理工作增加了难度。 医院进行考核考评，，执法形成制度化，加大违法违规人员的处罚 2．医院以营利为 目的，误导患者超常消费。目前 ，随着社会医 力度，有效遏制违规医疗行为的发生，充分发挥医疗保险 社“会稳 疗保险制度的深入推进 ，医保的覆盖面越来越广 ，参保人数也越来 定器”的作用。 越多，在现行医保政策下，由于定点医疗机构创收模式与医保管理 3．加强社保部门对违规行为的管控。加强对定点医院的监督管 相悖，使得医疗机构和医保事业协调发展带来的困难，导致了医疗 理。从根本上规范行医行为，完善政策是确保基金使用的关健 ，通 费用过高，医、患、保矛盾加剧 ，医疗服务水平下降，医保管理难 过核实群众投诉举报、El常巡查、网上预警稽核、单列单病种审核 度加大等问题。根据医疗保险用药管理规定，在目录中有部分药品 等多种手段进行全方位监管，只要发现 “挂床住院”违规行为，即 限定适应症，参保患者只有在适应症范围内使用才能够医保记账， 按医保服务协议规定对定点机构启动稽核程序，并采取中断其医保 范围外使用由参保患者自费，医院记账是违反规定的。个别医务人 网络接入并不予结算不合理费用，根据医保服务人员诚信计分规定 员为了个人或本单位的利益，在参保人员医疗消费过程中，利用医 暂停涉案医务人员的医保服务资格等措施。对医疗费用支出具有较 疗技术的独断l生和绝对权威性，诱导参保职工使用 目录外的药品及 强的控制作用。目前我师已先后出台