机械通气的历史演变.pdfVIP

主垦丝翼丛每擞医学200_9，～生旦箜!!鲞箜!塑堡垒堡璺尘堡!堡坚塑!垒2堕!!!!!!y?-婴剑。尘 ·193· ·述评· 机械通气的历史演变 席修明 机械通气是危重症医学里程碑式的生命支持技术，1952年BjornIbsen首先使用正压通气治疗呼吸衰 竭获得成功，从而影响了1953年脊髓灰质炎在北欧流行时的治疗，从负压通气改用正压通气后，丹麦哥本哈 者的病死率已经明显下降，但是今天ICU中呼吸衰竭和机械通气特别是长时间机械通气的患者越来越多， 病情也越来越复杂。高新技术在呼吸机中的应用，使得呼吸机出现了更多的通气模式，有了更好的人一机配 合，操作界面更加适合，同时对ICU的医师和呼吸治疗师也提出了更高的要求。 1机械通气的频率 由于人口老龄化、大手术、严重感染的增多和麻醉方式的改变，呼吸衰竭的增加导致了机械通气患者逐 美国机械通气的患者比例从1996年的284／10万增长到2002年的314／10万…。 2机械通气患者的预后 发现，ICU病死率为31％，住院病死率为37％。ICU病死率并未随时间推移而降低，但住院病死率有明显下 降f9-10]。值得重视的是，2003年美国有39％的ICU患者需要长时间机械通气(机械通气时间96h)，这些患 者院内感染率和医疗费明显增加，并长久占用和消耗卫生资源，而且还有增加的趋势[1¨。这将给社会带来沉 重的负担和严肃的伦理学问题。 3机械通气患者的特点 人口老龄化问题目益突出，已引起社会广泛的关注，对CCM也造成重大影响。ICU中机械通气的老龄 械通气患者的平均年龄为59岁，2004年仍然是59岁阳q0|。这些不同结果的调查报告受到地区间卫生经济状 70岁以上患者的死亡风险是40岁患者的2倍，说明年龄是机械通气死亡患者独立的危险因素。 男性患者机械通气的比例约为50％一-60％[2“’1引，但生存率与性别无显著相关性。是否与吸烟和基因多 态性等因素有关还不清楚，目前还缺乏足够的证据。 4呼吸衰竭的病因学 许多疾病可以导致呼吸衰竭而需要机械通气治疗，Esteban等旧j报道，ICU内急性呼吸衰竭机械通气占 和严重意识障碍。急性呼吸衰竭常见的原因有大手术后、肺炎、心力衰竭和全身性感染，急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)约占5％。导致气管插管和机械通气的病因与患者的预后明显相关，许多病因都是影响机械通气死 急性呼吸衰竭的预后好于其他病因。 单中心的回顾性研究表明，在过去的20年里ARDS的病死率发生了明显的变化，从20世纪80年代早 期的55％～65％下降到90年代后期的29％～35％[12。13。。多中心的调查发现，1998年ARDS的病死率为 DOI：10．3760／cma．j．issn．1003—0603．2009．04．001 作者单位：100038北京，首都医科大学附属复兴医院ICU 万方数据 Crit ·194· CareMed，April2009，V01．21，No．4 中国危重瘴叁垫医学2009年4月第2l卷第4期Chin 通气的比例逐渐减少，从10％下降到7％，而无创通气(NIV)的使用率明显增加[10|。 5机械通气的特点与患者的预后 5．1 性肺水肿、COPD拔管后的呼吸支持、免疫功能低下的急性呼吸衰竭(恶性血液病、艾滋病、器官移植后肺炎、 发现，首选NIV的呼吸衰竭患者只有5％，有32％的NIV失败后转为有创通气，而转为有创通气的患者病 死率高达48％。1998年有17％的COPD脑痛患者首选NIV，而2004年增加到44％[9’10’15|。同样法国ICU 率和病死率无显著变化，但是大量应用NIV明显减少了有创通气的使用，这可能减少了气管插管和有创通 气的并发症。如何选择适应证是NIV成功的关键，当然NIV设备的改进与提高也非常重要。 5．2机械通气模式：1998年容量控制辅助通气(volumeassist—control ventilation)是主要的通气模式，大约 占全部机械通气时间的60％，到2004年这一比例没有变化E10]。主要原因是：通气模式对预