论控制病历书写质量与防范医疗纠纷.pdfVIP

联功能模块、关联数据库；第二是校验数据库设计，内容为：(校验项目)代码、校验关键词、校验数据库、 关联数据库。其中校验关键词要大量使用逻辑词“与、或、非”和充分使用表3的结果；第三是校验功能的 实现。根据首页信息的内容和产生过程，某些项目的校验融合在其他功能模块中(如人院登记模块)，某些 项目必须设计专门的校验模块(如有关费用和用药项目)。 5讨论 5．1与信息系统的完美结合。本研究站在医院信息系统的高度，用数据库方法进行程序化模块化设计，融 入医院信息系统之中。将“病案首页数据质量校验或监测”这样一个专题与医院信息系统有机结合，这是 一种较新的研究模式。该模式在运用后，对首页数据质量进行了全方位、全过程校验和监测，有较强的实 用性，大大提高管理和医疗数据质量。 5．2逻辑化的思维模式。逻辑化是我们分析研究问题的致要法宝，无论是宏观的还是微观的，抽象的还是 具体的。本文从部颁首页标准出发抽象出一种逻辑思维模式，实现了数据的全方位校验，一改过去那种支 离破碎、挂一漏万的研究模式，是系统性和完备性的真正体现。 5．3层层分解的解决方案。病案首页条目多达上百个，内容从管理信息到医疗信息，从患者的基本信息、诊 疗信息到费用信息，真可谓无所不在，无所不包，其复杂程度可想而知。将一个复杂的母问题分解成若干 个简单子问题，全部子问题的解就是母问题的解，这在实际工作中是非常行之有效的。本文对首页项目进 行编码即是分解的开始，从表l到表3，分解层层进行，步步为营，抽丝剥茧，最终求得问题的答案。 在我国医疗体制改革如火如荼的今天，医疗机构的病案实在在担当一个非常重要的角色，有关病案首 页数据质量问题的研究不仅由来已久，而且正方兴未艾。站在什么角度、融入什么思维模式、采用什么解 决方案是我们进行研究的关键所在，相信本文能给各位读者些许启示。 论控制病历书写质量与防范医疗纠纷 300074 天津市 天津市儿童医院 李丽静 随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们医疗保护意识 的增长和对医疗记录的依赖，病案作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出 来¨’。由于病案是医疗工作的全面记录，记载着疾病的发生、发展及变化过程、诊疗经过和效果诸方面的重 要资料。因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据弘1。如何书写好病历，提供有效的法律依据， 避免“举证不利”防范医疗纠纷，是当前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题p1。 l病案在医疗纠纷中是重要的举证依据 1．1病案与病历书写病案是医务人员的医疗活动记录，是对患者疾病诊治活动的系统记录；病历书写是指 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。 1．2法律赋予病案在医疗纠纷案件中的证据作用我国卫生部颁发的《全国医疗工作条例》中规定：“病案 是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律依据”H。当发生医疗纠纷时，病案是就是法律的最有利的证据。 2病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现 2．1病历书写不及时。“…不及时记录病程，未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，如：出院病历要求 在患者出院后24dx时内完成，个别病历出院数日才完成；一些病历未按规定的间隔时间及时记录查房活动， 事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因素，个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写 简单，往往遗留了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病历的真实，完整。 2．2病历书写不准确剀¨叫病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错字、漏字，用 语的不准确；前后描述不一致；逻辑性差经不起推敲，如：将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实 X 际脱节，比如：刀伤的伤口大小前后记录不一致，肿瘤大小0．300．50em写成3×5em，病人死亡的时间 185 记录不一致等而引发医疗纠纷。 2．3病历书写不完整ln]02l病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员常常忽视病案的完整 性要求，例如：对患者采取了某项诊疗措施但无相应记录；如：手术病人无术前小结或手术记录；做腹腔 穿刺后无操作记录；病程记录不能反映病情变化和转归。此外，