儿童肱骨髁上骨折合并并发症的回顾性分析.pdfVIP

所有病例术后行肘关节屈曲90。石膏托同定。闭合复位和闭合复位经皮克氏针固定者术后常规留院观 察3—7天，密切观察患肢末梢循环及前臂肿胀情况，术后根据患肢消肿情况及时更换石膏。出院后定期x 线片复查，3～4后周解除石膏，行肘关节功能锻炼。开放复位组拆线后出院，定期复查，4周后拔出克氏针行 功能锻炼。 结果 所有病例随访6个月一5年，均获得骨性愈合，愈合时间4～6周。6例闭合复位神经功能在3个月以内 恢复，l例术后3个月行神经探查松解后两年完全恢复功能。2例开放复位神经探查后均短期功能恢复；4 例手术中探查肱动脉，2例发现肱动脉血栓形成除去后血供改善。肘内翻1l例，骨化性肌炎4例，3例骨肌 携角丧失5。；良：肘关节活动度或提携角丧失6一100之间；可：肘关节活动度或提携角丧失11～15。之 间；差：提携角丧失15。、或肘关节活动度丧失15。，其它晚期并发症见表l。 表1治疗结果 讨论 肱骨髁上骨折主要发生于儿童，伸直型多见。由于小儿组织结构以及致伤因素作用，骨折后早期易发生 神经血管卡压症状；由于骨折端临近干骺端，易干扰骨的生长，发生肘部畸形。肱骨髁上骨折的治疗原则： (1)新鲜的儿童肱骨髁上骨折应首选闭合复位，复位后多可获得血循环的改善；闭合复位不能保持复位可行 闭合复位+经皮穿针内同定。(2)对软组织肿胀较重，骨折粉碎严重者，或有骨肌筋膜室综合征倾向者，闭 合复位困难或不能改善肢端血供者，需开放复位内固定。(3)对伤后2～4周时，骨折局部已有瘢痕形成及 纤维骨痂形成，须手术切开复位。 并发症的治疗：(1)血管神经损伤的治疗：目前认为，肱骨髁上骨折合并血管损伤多数由于骨折端移 位，软组织肿胀等对肱动脉形成机械压迫或刺激发生血管痉挛。骨折一经复位，血管问题将迎刃而解，血循 环也恢复正常。单纯桡动脉搏动减弱或消失并不是手术探查的指征，只有同时出现肢体远端疼痛、麻木及皮 肤颜色和温度改变才需手术探查【IJ。本组闭合复位或闭合复位经皮克氐针内固定的病例，共21例合并血循 环不良，复位后19例获得血供恢复。4例行切开血管探查，2例发现肱动脉血栓形成，经切开取栓后恢复血 供。肱骨髁上骨折神经损伤多为正中神经和桡神经损伤。资料表明，肱骨髁上骨折神经损伤多为神经功能 失用心J，治疗上宜早期恢复正常骨组织系列，观察神经功能恢复情况。本组10例神经损伤，9例在3个月内 神经功能完全恢复，1例早期神经功能恢复不良，经手术探查松解后两年方完全恢复神经功能。笔者认为合 并神经损伤者宜早复位以防止神经肌组织的不可逆性损伤，闭合复位过程中良好的麻醉和肌松，骨折端有效 的牵开是防止血管神经进一步损害的基础。对移位严重，复位困难合并神经血管损伤者不宜反复强行手法 复位。(2)骨化性肌炎：本组发生骨化性肌炎4例，手法复位2例；手术治疗2例，其中1例是手法复位失 败后再手术的。由于受伤后软组织血肿较大，反复复位，手法不当及手术操作可加重软组织损伤。为避免减 少骨化性肌炎的发生，手法复位不宜反复进行，尤其是暴力，术后功能锻炼适度、量化。有困难者宜改用手 术。功能锻炼以主动为主。此类病例须待骨化性肌炎稳定后，才行Ⅱ期手术治疗，有1例行两次手术才获治 愈。(3)骨肌筋膜室综合征：该症是肱骨髁上骨折最严重的并发症，多发生在伸直型骨折，主要是手法复 位不良、外同定过紧以及合并肱动脉损伤所致。本组患者经手法复位后多例发生严重肿胀疼痛，经松解石 膏，抬高患肢后好转，其中3例发生前臂骨肌筋膜室综合征，行切开减压并行骨折端神经血管探查。最终1 ．123· 综合征最早、而且可能是惟一的主诉，患儿不停的哭闹可视为警告性的信号。其治疗是重在预防，要注意检 查石膏、夹板、绷带是否压迫肢体过紧，及时调整，早期正确复位加固定也是减少肿胀的重要因素。(4)肘 内翻畸形：据文献报道儿童肱骨髁上骨折合并肘内翻畸形发生率高达3％～57％”j，本组合并肘内翻畸形 11例，均为尺偏骨折，占所有随访病例的3％。关于肘内翻发生的机理有多种认识：多数学者认为是由于骨 折后整复不满意，固定不确定，骨折向内侧倾斜和旋转移位所致[4】。近年来也有学者认为肱骨双柱体处柱 结构中前有冠突窝，后有鹰嘴窝，骨折相对较薄，较易失支内侧支撑从而发生内倾】。对一些解剖复位的患 者同样可出现肘内翻，有人提出“断端绞链模式”∞J，即肱骨髁上骨折一侧骨膜开裂而另一侧