小切口腋臭根治术中应注意的细节分析.pdfVIP

中国美容医学2011年 2月第 2O卷第 2期 ChineseJournalofAestheticMedicine．Feb．2011．Vo1．20．No．2 201 处于半松弛的状态，这样便于通过仅2．0cm长的小切 口，将 布。取立位，上臂外展 120。绷紧腋部皮肤，盖上绵垫，以防止 皮肤毛囊面翻出，直视下剪除大汗腺组织。 包扎时形成皮肤皱褶。再先后用普通绷带和弹力用绷带 “8” 2．4手术范围和切 口设计：目前临床上手术剥离范围一般设 字加压包扎 图2 。制作棉垫有讲究，用医用棉做成中央厚 计在腋毛分布区外0．5～1．0cm。笔者认为对于剥离范围要结 3．0cm，边缘薄的椭圆形较为合理，可有效的压紧腋窝。如果 合实际情况，不能干篇一律。青少年腋毛生长还不齐，手术范 棉垫太薄，或者仅在术区垫几叠纱布，根本达不到有效压迫。 围不应只局限于腋毛区，应扩大到腋毛边缘 1．0cm以上，彻 患者往往稍一活动，腋窝的绷带就会滑到一起，形成条索状。 底消除大汗腺生长条件，一样可以达到根治腋臭的效果。 绷带的选择笔者也有看法：①使用普通绷带包扎如果过紧， 手术切 口设计在中央，便于向四周剥离，切 口长 2．0～2．5cm 可能影响上肢血液循环，出现上肢水肿；如果过松，稍一抬上 已足够直视操作。一些过度追求切 口小的术式，由于只能在 臂就压迫不好，且绷带很容易从上臂滑脱；②弹力绷带性质 盲视下操作，效果难以得到保证，其对皮肤的损伤会更大，出 较光滑，在腋窝处很容易滑成～股，尤其是在棉垫较薄的情 现并发症的几率也会随之增大 ]。 况下；③较宽的绷带明显比窄的绷带易于固定，不易滑动。笔 2．5皮肤切开及皮下剥离：常规皮下浸润麻醉后，用小尖刀 者采用宽 10cm普通绷带先 “8”字包扎，再用宽 13cm弹力绷 切开皮肤和皮下浅层，右手持直组织剪在距离皮肤 0．5cm的 带同样包扎的联合方式，取得了良好效果。总之，术后包扎是 脂肪层做剥离。同时左手四指轻压在术区皮肤上，感知并指 一 个关键环节，对防止并发症产生，起重要作用。临床中皮下 导右手的操作，尽可使剥离面平整，将毛囊、大汗腺完全分离 血肿，皮瓣坏死，往往就是因为包扎不 良引起。由于此手术损 在浅层。按设计剥离完后，用手指探一下是否充分游离，否则 伤了真皮下的感觉神经，术后即使双臂过度活动疼痛也不明 有残留筋膜牵拉，会阻碍皮瓣毛囊面的翻出操作。选择剥离 显。正因为缺少疼痛反射，一些患者不听医嘱，术后豪不顾 器械时，使用大一些的组织剪比眼科剪好用，直剪比弯剪其 及，甚至照样搓洗衣服，使伤 口压迫不 良，出现血肿，又没有 剥离面更平，更容易掌控。由于此手术体位时腋部皮肤较松 及时发现，酿成皮肤坏死的严重后果。 弛，用手术刀剥离会不方便。 2．9术后换药及拆线：换药的作用在于保持伤 口干燥，防止 2．6皮瓣上大汗腺剪除：用左手食指顶着切 口旁皮瓣的皮 感染，观察术区皮片血运情况，观察是否有皮下血肿及皮肤 肤面，左手拇指和中指辅助将皮瓣毛囊面翻出，在直视下剪 皱褶。一股创伤后组织液的渗出期在48h内，此期内皮瓣同 除皮瓣上的浅筋膜和大汗腺组织，由切 口处逐渐向四周进 皮下的粘连不牢。如果过早换药，可能损伤这种粘连，且换药 展。第一遍用眼科剪粗略剪去皮瓣上残留的浅筋膜，第二遍 后还可能继续渗液，形成血浆肿。如果换药过迟，血肿积聚， 用直精细剪修剪真皮下血管网周围密集的大汗腺组织，保 阻碍皮瓣吸收营养 ，皮肤可能会缺氧坏死，对位不 良的皱褶 留表皮和大部分真皮，类似厚中厚皮片。不可将皮瓣修得太 也会较难纠正。综合考虑，笔者认为术后首次换药在术后 薄，否则术后可能出现浅表瘢痕、皮肤挛缩及较 明显的色素 36~48h较佳。术后一周再次换药，拆去加压绷带和棉垫，术 沉着等并发症，更重要的可能出现皮肤缺血坏死。此术式已 区消毒，垫几叠无菌纱布，用8号网状弹力绷带轻压手术区 破坏真皮下血管网，故术后皮肤的营养有两个来源：其一是 至拆线 图3 。由于本手术方法损伤了真皮下血管网，恢复较 靠真皮乳头层和网状层问血管吻合网供血，其二是靠吸收 慢，过早撤除有效压迫，很容易出现皮肤、皮下脱层，形成小 组织渗出液中的营养。前者 由于血管直径非常细，供血往往 血肿或血清肿。因此再继续给 以适当的压迫制动，还是很有 达不到术区中央皮肤，这也是临床中皮肤坏死最多出现在 必要。由于类似于厚中厚皮片的游离移植，切 口处皮肤的早 中央区的原因；后者需要有 良好的皮瓣制动，由于为减少瘢 期营养主要靠组织液间接供给，术后三天才开始生长血管， 痕考虑而未采取植皮样打包方式，故术后加压包扎显得格 五天建立较好血供，所以拆线时问以术后 14天为宜。临床中 外重要 。 发现术后 lO天大