隧道内镜技术发展临床应用.pdfVIP

隧道内镜技术的发展与临床应用 周平红姚礼庆 复旦大学附属中山医院内镜中心，复旦大学内镜诊疗研究所，200032，上海 消化内镜的飞速发展和广泛运用，已经使它的内涵不断丰富，从传统内镜诊 断到现代内镜下微创治疗，从腔内治疗到腔外手术——经自然腔道内镜外科手术 naturalorificetransluminal endoscopic endoscopy 技术的出现进一步拓宽了消化内镜的运用范畴。由于隧道内镜技术 是一个消化内镜治疗新兴领域，人们对它的认识仍较为模糊甚至是空白，我们提 出隧道内镜外科手术 tunnel endoscopicsurgery,TES 的新概念，即通过黏膜下 打隧道方式和途径，利用自然腔道壁之间的空间进行内镜下手术治疗。 一、隧道内镜技术的发展 隧道内镜技术的萌芽伴随于NOTES的出现。2004年Kalloo等首次描述了 在猪模型中利用胃镜行经胃腹腔活检术的可行性，由此激发了人们对NOTES的 极大热情【l】。由于最初经自然腔道建立手术器械通路的方法是在自然腔道腔壁直 接穿刺打洞，存在损伤周围脏器、腔外感染、自然腔道管壁瘘等潜在风险。对这 些问题的担忧，促使消化内镜学家不断尝试、探索建立各种新的腔内外通道。 l、隧道内镜技术的诞生 2007年，Sumiyama等首先报道了一种建立NOTES手术器械通路的新方法， 称为“黏膜安全瓣技术 mucosalvalve flapsafety technique 12,3]。作者成功将 这种技术运用于离体猪动物模型，在胃和食管成功建立黏膜下隧道，分别由隧道 进入腹腔和纵膈，但运用该技术至今无法建立大肠黏膜下隧道。“黏膜安全瓣技 术”的操作要点包括：1 黏膜下注射；2 黏膜下灌注高压C02；3 利用球囊 扩张器进行黏膜注射点扩张，并进入黏膜下层进行钝性分离；4 采用内镜黏膜 mucosal resection，EMR 技术行肌层和浆膜层切开；5 由隧 切除术 endoscopic 道进入腹腔或纵膈；6 关闭隧道口 黏膜切口 。 几乎在同时，另一独立研究小组也报道了在猪模型利用黏膜下隧道建立 transluminalaccess NOTES手术器械通道方法，称之为self-approximating 第25页 作要点包括：1 黏膜下注射；2 应用针形切开刀切开黏膜；3 利用异物钳和 内镜镜身行黏膜下层钝性分离；4 建立15-25cm黏膜下隧道；5 针刀切开浆膜 层；6 由隧道进入腹腔； 7 关闭黏膜切口。 这两种建立手术通路方法的差别在于建立黏膜下隧道方法的不同，前者利用 高压C02灌注，然后利用球囊扩张器行钝性分离，而后者利用异物钳和镜身行 钝性分离。两种方法都存在钝性分离过程中出血的风险。此时隧道内镜的出现虽 然不是一种独立的手术方式，只是NOTES建立手术器械通道的方法，但它的出 现意义重大，在早期亦被称为“黏膜下内镜” submucosal endoscopy 【2，3，5】。在 早期也尝试开展了经黏膜下隧道的切除治疗，yonDelius等在同一时期描述了黏 膜隧道的方法在猪模型中的运用，在无任何并发症的情况下实现食道黏膜的完整 submueosal dissection，ESD EMR切除嘲。但由于内镜黏膜下剥离术 endoscopic 的逐渐成熟，这种手术方法并未应用于临床实践。 2、隧道内镜技术的发展 得益于ESD技术的成熟和开展，隧道技术得以进一步发展和飞跃，尤其是 食管l圈黏膜病变ESD过程中建立剥离技术的运用，克服了早期建立黏膜下隧 道时的盲目分离和出血的风险，同时也大大缩短了手术时间。2009年，Yoshizumi 等报道了在活体猪模型中运用ESD剥离技术建立黏膜下隧道作为NOTES手术 器械通路，标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全性的提耐6】。 隧道内镜技术中建立隧道的目的无非有三，1 缩小创面，减小内镜缝合的 难度和技术要求；2 造成胃肠道管壁的进出口异位，杜绝穿孔；3 减少胃肠道 管壁瘘的发生。其实这个技术的来源与大量腹水穿刺的“Z”形进针有异曲同工 之妙。然而事实远不止这些，这样一个隧道为内镜治疗提供了一个通往胸、腹腔 等更加广阔空间的通道，加之内镜缝合技术的发展，这样的通道就更加安全、可 靠。 二、隧道内镜外科的兴起与临床应用 2010年Inoue等报道开展经口内镜肌切除术 peroralendoscopicmyotomy， POEM 用于治疗食管贲门失迟缓症m，标志着TES的兴起。POEM的技术要点： 处行长约2cm的纵行黏膜切开；3 应用ESD技术建立黏膜下隧道至GEJ下方 第26页 闭黏膜切口 囤”。利用这种方法治疗贲门失弛缓症患者短期疗效肯定，可以