一例典型临床药学服务案例分析.pdfVIP

问诊是病史采集的主要手段，也是每个临床医生必须掌捉的基本功【61。对积极参与临床药物治疗的临床药师来说， 问诊也是必须掌握的经验和技巧，可使药师获得完整的与用药相关的第一手资料用。因此，药师接到查房时，仔细询 问患者一般情况可，肝肾功能正常，无特殊既往史。进一步了解患者身体状况和生活饮食习惯，发现患者身体一般 状况分级较低(卡氏评分为50：患者需要别人更多帮助，并经常需要医疗护理【8】)，贫血貌，且自住院来，因体质差 而习惯长期卧床，造成运动量和进食均少，并多以流食为主，营养支持则主要靠静脉输液维持。对于口服给药，患 者习惯大量饮水(约250．300m1)后方能吞服。 2．2用药分析 2．2．1临床用药选择 该病人为肺腺癌(为非小细胞肺癌中的一种)伴全身多处转移的晚期癌症患者，卡氏评分较低，体质较差，评 估患者难以继续耐受毒性较大的化疗治疗，故以姑息治疗为主。根据患者症状，抽胸水可以改善患者呼吸压迫：唑 来膦酸可改善肿瘤骨转移引起的骨痛、骨破坏；而厄洛替尼作为第二个被美国FDA批准的EGFR酪氨酸激酶抑制剂， 能够显著延长晚期或转移型非小细胞肺癌患者的生存期，改善其生活质量【91。 2．2．2药物间相互作用 唑来膦酸为长效注射液，每30天给药一次：厄洛替尼为片剂，每日口服一次。未发现药物间明显相互作用。 2．2．3药物不良反应 唑来膦酸不良反应主要表现为发热、骨痛，可给予非甾体类抗炎药行预防处理；厄洛替尼不良反应主要表现为 皮疹，可在给药后两周出现，光照致反应加重，停药后可消退(见药品说明书)。目前患者均未出现上述反应。 2．3临床需求的药学服务 2．3．1与药学相关问题 患者出现厄洛替尼口服后不能吸收的情况，影响患者继续服药的依从性。 2．3．2临床需求 医护人员需要药师从药学专业角度发现导致这种情况的原因，一方面可采取相应措施以提高疗效，另一方面可 避免医患矛盾；患者希望药师能发现药品是否存在质量问题． 2．3．3药师推论 ①从上述用药分析可见，临床用药合理，无明显禁忌症、相互作用和不良反应。②同时经药师检查药品包装和 外观，与药房核对产品批号．可排除药品质量问题。③查阅厄洛替尼说明书发现：厄洛替尼的溶解度与pH值相关。 pH值升高时，厄洛替尼的溶解性降低。如与质子泵抑制剂奥美拉唑合用，厄洛替尼最高血药浓度[C。x】可降低61％。 因此，影响上消化道pH值的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，从而改变其生物利用度。厄洛替尼口服后大约60％ 吸收，与食物同服生物利用度明显提高到几乎100％。④经问诊可知，患者长期未能正常饮食。正常消化功能受影响； 同时服药前大量饮水，使得胃液中胃酸被稀释引起pH值升高，上述原因均有可能导致厄洛替尼片在胃内不能被正常 消化，而使得片剂完整的从患者大便中排出。 2．3．4药师建议 1．医嘱上减少静脉营养输液，鼓励患者开始自主饮食；2．可在医护人员指导下，进行适量的运动，如有可能， 鼓励患者下床活动；3．避免口服厄洛替尼前过量饮水，可与食物或果汁(西柚汁除外)同服。 3结果 患者听从药师建议，逐渐开始进行力所能及的活动，并在医护人员指导下逐步主动进食，同时减少口服厄洛替 尼前的饮水量，未再出现类似情况。 临床药学服务工作要求药师以改善患者生命质量而提供有责任的药物治疗为目标，识别可能要发生或已经发生 的药物有关问题，解决已实际发生的药物有关问题和预防可能要发生的药物有关问题f3】。因此，药师需要通过利用药 学知识，在药物治疗、疑难病例讨论、死亡病例讨论、医疗纠纷的评估中，分析出那砦通常不被临床医师所关注的 问题，并能对问题的处理给出有效的建议，帮助医师制订药物治疗方案，促进合理用药，保障用药的安全性、有效 性与经济性，提升药物治疗水平Il引。 综上所述，临床药帅需要在掌握全面的理论和临床实践知识的皋础上，善于思考、发现和总结问题、关注细节 并能解决问题。但是，如何将其规范的应用于临床中，却是广大临床药师面临的困难。根据以上要求，本案例通过 具体事实说明临床药师在提供临床药学服务中可采取哪些步骤，以及如何运用药学知识解决特定问题，在与广大同 仁探讨的同时，也为规范l临床药学服务提供一定参考。 参考文献 【l】赵明钢，吴永佩．积极培养临床药师，加速医院药学工作的转型【J】．中国医院，2005，9(4)：48—50 【21吴永佩，吕红梅等加速临床药师制建设，促进医疗团队的建立【J】．中国医院，2009，130I)：I．5 【3】黄瑾，王卓等．以临床药学实践为核心培养药师