外侧裂区颅脑损伤的临床研究.pdfVIP

者在入院后672d时内复查CT，68例表现为脑挫裂伤的范围加大或颅内血肿量的增多。 廓上方向后延伸至乳突部，与上项线连接后既而呈弧形向前上方移行至顶结节处，然后沿旁正中线(旁 开中线3．0cm)向前至前额部中点发际下，使开颅头皮瓣形成大口杯状：在相对应的切口下钻颅和骨瓣开 颅，咬除额颧突和蝶骨嵴夕bl／3达颧弓下缘水平，同时沿外耳道上缘广泛颞骨鳞部至乳突部，使减压窗位 置向下达颧弓下缘及颅中窝底，向后靠近横窦，形成超低位减压骨窗约12～15em大小；马蹄形切开硬脑 膜，硬脑膜瓣翻向项枕部；彻底清除颅内血肿和无活性的挫裂脑组织；采用带蒂颞深筋膜减张修补缝合 硬脑膜；骨瓣视术中脑组织膨起情况决定是否保留。 2、结果 按GOS评分，恢复良好56例，中残20例，重残14例，植物生存6例，死亡12例。 3、讨论 外侧裂区颅脑损伤是一类比较常见的颅脑外伤，外侧裂周围颅脑损伤易在伤后短时间内产生血管源 性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，并向对侧移位，造成外侧裂血管受压，使脑血流减少。同时外侧裂血管 扩张明显，有明显的血液外渗。此时又由于血管自主调节功能障碍，脑血流进一步减少，使脑的血供锐 减。皮质血管破裂引起颅内血肿，外侧裂区同时又是大脑中动脉分叉和大脑中静脉向下汇入蝶顶窦和海 绵窦的地方，外侧裂区颅脑损伤容易在伤后短时间内出现侧裂区血管痉挛，加上血肿的压迫和挤压，造 成大脑中动脉的痉挛，静脉回流障碍，加重脑缺血缺氧，导致脑肿胀。另外，侧裂脑挫裂伤区出血、水 肿、蛛网膜下腔出血等，构成恶性循环，进一步加重脑缺血。 对外侧裂区颅脑损伤手术适应征的选择上，应综合考虑患者的临床表现、神经系统体征及影像学表 现。对外侧裂区颅脑损伤应采取更积极的态度，即使只有轻微的脑室受压和中线结构移位，就应考虑手 术治疗。手术的目的在于清除血肿，解除对外侧裂血管的压迫，减缓继发性脑水肿的发生。对于保守治 疗的患者，应严密观察病情变化，及时做好手术准备，并进行动态CT扫描，一旦发现病情无好转或进行 性加重，及时手术。本组有7例患者，在住院观察期间，神志清晰，多次复查CT未见明显的血肿扩大，但 患者头痛剧烈、恶心呕吐频繁，最终手术治疗，效果理想。 对外侧裂区颅脑损伤的手术入路，我们采用改良标准大骨瓣开颅，具有如下特点： (1)术野暴露 更充分，有利于操作，止血彻底，可彻底清除血肿及失活脑组织，对矢状窦、桥静脉、横窦、乙状窦撕 裂出血及颅前窝、颅中窝颅底出血可在直视下止血，从而减少了迟发性血肿的发生。 (2)减压更充分， 改良标准外伤大骨瓣开颅术暴露范围广，压力容易分散，易于使脑疝复位，且不易发生减压窗脑组织嵌 顿，给处于高颅压下的脑组织提供了缓冲空间，为平稳渡过高颅压期创造条件。 (3)咬除蝶骨嵴颞骨鳞 部至中颅窝底，进一步扩大了减压窗的范围，相当于加了一个小的内减压术，减压更充分，消除了蝶骨 嵴和硬脑膜对颞极的限制，使颞极及颞叶整体向前向外扩展，更有利于缓解小脑幕切迹疝。 (4)对脑挫 裂伤严重脑肿胀脑膨出明显者，方便切除额极、颞极进行内减压。(5)对于颅底硬脑膜撕裂可及时修 补，防止脑脊液漏。 (6)术后脑脊液引流通畅，可有效降低颅内压，充分引流出血性脑脊液，减少术后 发热和蛛网膜粘连，减少外伤性脑积水。 手术过程中最常见的问题是急性脑膨出，我们的经验是不要马上完全剪开硬脑膜，可在硬脑膜上作 数个2．0em左右的切口，通过这些切口来清除血肿和严重破碎的脑组织，这样做的好处在于避免了局部及 ·30· 组织的突然减压。同时，清除血肿和严重破碎的脑组织后，外侧裂血管得到了充分的减压，局部脑血流 障碍即得到缓解。此外，应先剪开血肿最厚部位的硬脑膜或颞前区的硬脑膜。因为即使脑组织从剪开的 硬脑膜处膨出，相对而言，颞前区的脑组织损伤不致产生严重的神经功能障碍。经过这些处理，脑压往 往会有所下降，此时再完全敞开硬脑膜。对于严重的脑膨出，我们在常规使用过度换气和脱水剂的同时， 平，如此反复数次直至脑血管自动调节功能恢复，如脑膨出仍不缓解，则考虑使用硫喷妥钠，只有当以 上所有措施皆无效时，才考虑将挫伤的脑叶切除。 对脑疝形成患者，我们加行天幕裂孔切开术，而且我们强调一下几点： (1)在幕上减压的基础上直 视行天幕裂孔切开。如果没有在幕上减压的基础上直接行天幕裂孔切开，会使幕上的压力进一步下传直 接造成枕骨大孔疝；另外，天幕和天幕边缘有多种血管通过，应在直视下切开幕缘，并双极电凝止血， 避免手术操作引起出血。(2)脑压板操作要“轻放、平压”。天幕裂孔由于位置较深，抬起脑实质暴露 天幕裂孔时，要预先在脑压板下填好棉片保护皮层，抬脑压板时