慢性房颤外科治疗的电生理基础及其的研究进展.pdfVIP

明。透壁消融及消融线的完整连接受操作医生技术经验、局部组织性质、能量输出水平及作用时 间、界面温度等多种因素影响，因此，世界各地医疗中心在临床结果报道上的差异以及随访患者 窦性心律维持水平多表现低于术后出院时窦性心律维持水平很可能与此相关。 在经典的MAZE术基础上能否简化改良手术中射频消融线的设计?临床外科医生近年来已经 代LAA的切除，单纯肺静脉隔离，区域分隔等，其动机均是试图简化整个手术过程或者甚至希望 找出一个最佳且最简捷的射频消融线如一、二条关键阻滞线就能够达到经典MAzE手术同样的治 疗效果，但是临床实践到目前为止还无有说服力的结果。这些手术中较为关注的是单纯左心房 MAZE术，其论点认为在瓣膜病的慢性心房纤颤形成主要与左侧心房相关，兴奋局灶主要源于左 肺静脉和左房后壁，所以对于左心房的消融操作就足够了，临床报道的成功率在69．80％。另外关 于保留心耳的操作，有学者认为可以提高心房肽的分泌，利于保持心房泵功能，而且不降低手术 效果；但另有学者认为左心耳的切除是避免血栓形成的重要环节。经典M—6皿手术之所以有良好 的效果在于其遵循有三个基点：1、双房组织的电活动只有一个入口，一个出口；2、心房的所有 组织区域除组织消融线以外均具有电活动波及；3、心房面积在消融分隔后的各个小面积单元均小 到不能支持折返激动环形成。因此从经典MAZE手术的定义来理解，上述派生的各种方法还根本 不能称之为MAZE手术的改良，临床结果在维持窦性心律的成功率上也存在差距，总之目前多数 学者仍主张经典MAZE改良术的效果是肯定的，进一步的改良需要较大样本病例才能得出科学的 统计结果，另外需要诸如心房大小、术前心房纤颤持续时间、抗心律失常药物应用方法、随访期 限、潜在风险等多种复杂变量的控制，所以不赞成向简化手术过渡。 心外科房颤消融术后早期心房纤颤的复发比率可以接近30．35％，除部分确实是由于组织消融 失败外，有相当比例房颤复发的原因是局部手术创伤，继而有水肿、炎性反应产生心房组织的不 均一性，以及术后循环血液中儿茶酚胺物质升高导致心房肌不应期暂时缩短而造成；亦有人认为 与心房组织创伤后自主神经系统局部再分布有关。这类手术炎性反应相关的心房纤颤复发被称为 心房损伤的愈合期反应，通常认为此期限可持续3-6个月，而且对抗心律失常药物治疗有良好的 反应。因此，术后早期阶段采用索托洛尔、胺碘酮等抗心律失常药的覆盖治疗是必要的，而且对 于手术后房颤治愈成功率的评估应该是在术后12个月时。 此类手术效果的影响因素目前较为明确的是与左房小大相关，较大的左心房其组织消融术后 的近、远期心房纤颤复发率均有明确升高；而术前心房纤颤持续时间的影响还无确切报道。手术 并发症发生率较传统MAZE手术有明显改善，少有病例可以产生食道灼伤、需要安置永久起搏 器；手术中注意避开二尖瓣后环局部的冠脉旋支、左房后壁中间临近的食道结构和房室结及周边 组织，并且在肺静脉口周边操作保持组织消融线远离开口10mm便可以消除相应并发症的产生。 慢性房颤外科治疗的电生理基础及研究进展 第二军医大学长海医院 李莉 57 以来，围绕着慢性AF的外科治疗在不断的深入，探索出多种改良的方法以简化术式，减少并发 症，提高治愈率。而迷宫手术和各种改良术式的创新均是在电生理研究的基础上进行的。本文简 述AF外科治疗的电生理研究进展，以期对慢性AF的手术和介入治疗有所帮助。 一、Cox迷宫手术的电生理基础及疗效评价 迷宫手术的设计是建立在动物AF模型标测和人类AF的心外膜标测基础上的，并随着对房颤 机制认识的不断深入而完善．在此之前，很少有心脏外科的术式做过如此广泛的实验和临床观 察，其研究过程经历了以下几个阶段。 索造成持续性的二尖瓣返流和左房压升高，6．12周后左房扩大，形成持续性房颤的狗的动物模 型，并在右房表准测到围绕着上、下腔静脉口折返的两大折返环。由于当时对AF的认识还处于解 剖障碍性折返，因而推测在左房的肺静脉口和左心耳也会存在大折返环。手术发现仅孤立四个肺 静脉口不能终止房扑和房颤。在此基础上将切口扩展到左房侧壁和间隔后，房颤消除而转成稳定 的房扑。在此基础上再将间隔切口扩展到Todaro韧带和向右房横切抵达三尖瓣环则可消除房扑和 房颤。多次的动物实验证明下部肺静脉切口没有改变抗AF的效果，消除AF仅仅是隔离SVC和 IVC、肺静脉口和左心耳出口。最