健康評估調查表.doc

健康評估調查表 應徵職務： 　　　　　　　填表日期： 面試者您好： 竭誠歡迎您的加入共同成為公司夥伴。為了營造良好的職場健康，我們製作以下問卷，希望能藉由問卷中的問題瞭解自我的身體狀況與適合從事之工作項目。 本表資料一律以藍色或黑色筆填寫與劃記；填寫方式就各問項為確定事項者請於○內打勾。 本人 對於以下所填內容願負法律責任，若有不實或未確實告知，一經確認願無 條件接受公司處分或解聘。 一、基本資料： 姓名 出生日期 年 月 日 身高 公分 體重 公斤 二、曾被醫師診斷出有下列疾病 ○無 ○1.溶血性貧血 ○2.地中海型貧血 ○3.不明原因貧血 ○4.先天性心臟病 ○5.心肌缺氧 ○6.心肌梗塞 ○7.心律不整 ○8.高血壓 ○9.B型肝炎 ○10.C型肝炎 ○11.肝腫瘤 ○12.慢性肝病 ○13.其他肝病 ○14.肺結核 ○15.慢性支氣管炎 ○16.氣喘 ○17.肺結核 ○18.肺腫瘤 ○19.胃潰瘍 ○20.腸躁症 ○21.腫瘤 ○22.糖尿病 ○23.甲狀腺疾病 ○24.痛風 ○25.高血脂症 ○26.癲癇 ○27.帕金森氏症 ○28.憂鬱症 ○29.焦慮症 ○30.情緒障礙 ○31.其他精神疾病 ○32.骨折 ○33.骨質疏鬆 ○34.腕隧道症候群 ○35.靜脈曲張 ○36.腎炎 ○37.膀胱炎 ○38.尿路結石 ○39.聽力障礙 ○40.中耳炎 ○41.色盲 ○42.青光眼 ○43.白內障 ○44.鼻中膈彎曲 ○45.鼻腫瘤 ○46.皮膚病 ○47.過敏性鼻炎 ○48.異位性皮膚炎 ○49.食物過敏 ○50.藥物過敏 ○51.其他 ( ) ○父 ○母 ○父 ○母 ○父 ○母 四、對於下列疾病的威脅性，請針對個人的擔心及威脅程度，選出前三名，填寫代號於下面欄位之○(例如1,2,3)，如有其他不在列舉疾病中，請說明之: ○1.高血壓 ○2.糖尿病 ○3.氣喘 ○4.肺結核 ○5.腸胃道潰瘍 ○6.腎臟病 ○7.心臟病 ○8.心肌缺氧 ○9.風濕性關結炎 ○10.痛風 ○11.過敏性鼻炎 ○12.甲狀腺疾病 ○13.貧血 ○14.癲癇 ○15.B型肝炎 ○16.C型肝炎 ○17.其他肝炎 ○18.腕道症候群 ○19.尿道發炎 ○20.靜脈曲張 ○21.高血脂 ○22.神經病變 ○23.骨質疏鬆 ○24.癌症 ○25.肥胖 ○26.下背痛 ○27.腦中風 ○28.其他 五、簡式健康表 請你根據最近一個星期內圈選下列，問題代表使你(妳)感到困擾或苦惱的程度。 項 目 完全沒有 輕微 中等程度 厲害 非常厲害 1.我常常覺得想哭 0 1 2 3 4 2.我覺得心情不好 0 1 2 3 4 3.我覺得比以前容易發脾氣 0 1 2 3 4 4.我睡不好 0 1 2 3 4 5.我覺得不想吃東西 0 1 2 3 4 1