介入治疗相关的迷走神经反射的观察及处理.ppt

介入治疗相关的迷走神经反射的观察和处理 焦作市人民医院心胸外科 周冬冬 介入治疗相关状况 介入诊疗技术是微创医学的重要组成部分，损伤小，疗效好。 股动脉、桡动脉穿刺是介入诊疗技术中最常用的途径。 随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多。 拔管综合征 在穿刺过程中、术中及术后拔除鞘管时；或在介入检查、治疗后，可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心等迷走神经张力增高表现，为血管迷走神经反射(vasovagal reaction，VVR) 有人称之为“拔管综合征” 其发展迅速，且容易与低血糖反应、造影剂过敏反应等相混淆，如处理不当或未及时处理，易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命。 典型病例 我科2013年12月曾发生1例“拔管综合征”患者： 患者段荣秀，以“风湿性心脏病，二尖瓣中至重度狭窄，房颤，心功能Ⅲ级”为诊断收治。 入院后给予强心、利尿、营养心肌等治疗，病情基本平稳，行“冠状动脉造影术” 造影后返回病房约1小时后，患者出现情绪紧张，心慌、大汗，血压减低至60/35mmHg，心率将至35次/分，指端湿冷。 处理：给予地塞米松针10mg，静推；5%葡萄糖250ml，快速静滴。 约半小时后患者心慌症状减轻，血压、心率逐渐回复正常水平。 迷走神经反射较常见，发生率3%～5%。 多为良性经过,但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果。 典型表现 血压迅速下降(90/60 mm Hg) 心率进行性减慢(50次/min) 面色苍白、出汗、皮肤湿冷 恶心及呕吐、呼吸减慢、躁动等 可伴有胸闷、气短， 严重可出现神志模糊、意识丧失等 。 发生原因 精神因素：精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢 血容量不足：术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射 。 疼痛刺激：局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位( 髓质)，血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降， 导致临床症状的发生 。 空腔脏器的扩张刺激：术后多需制动 12～24 h，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿潴留;术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生。 预防及处理方法 术前准备： 术前患者多有紧张、焦虑和恐惧心理，做好宣教工作，向患者介绍手术方法、过程、术中可能出现的并发症及设备情况等，消除患者思想顾虑及紧张情绪，与医护人员配合; 同时给予饮食指导，指导患者床上排便等。术前可适当给予镇静剂。 术中处理： 常规备抢救药品。 术者要充分局部麻醉，完全阻断刺激冲动的传入，尽量减少导管对血管的刺激; 操作应轻柔，严密监护中心环节，观察患者的反应和生命体征的变化，视情况可给予适当补液，一旦出现迷走神经反射立即给予对症处置。 术后处理： 术后拔管时动作轻柔，确切、适度加压包扎。 对于痛觉比较敏感的患者，拔管前可以适当使用利多卡因局麻，减少鞘管对血管壁的刺激，减轻压迫时产生的疼痛感，避免迷走反射的发生。 拔管过程中及拔管后1 h内，特别是10 min内，给予心电、血压监护，严密观察心率、血压、面色、出汗及精神状态等情况 同时指导患者饮食，防止尿潴留，同时注意观察术肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况等。 主要处理 首先排除低血糖反应和造影剂过敏反应。 低血糖主要表现为心悸、出汗、胸闷、头晕等，急查血糖可明确诊断。 造影剂过敏表现与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。 主要处理方法 一旦患者发生迷走神经反射，应立即将患者平卧或头低足高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息; 吸氧; 立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循环血容量; 主要处理方法 血压明显下降时，应迅速静脉应用多巴胺或肾上腺素，观察血压变化，必要时追加应用; 心率明显减慢时，立即静脉注射或肌注阿托品0.5～1 mg，观察约2min心率无变化，可再追加0.5～1 mg阿托品; 呕吐者可给予胃复安10 mg肌注等; 适当应用地塞米松等，减轻症状，并防止过敏因素造成的影响； 积极安慰患者，