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向“机组资源管理”要飞行安全 　　 　　2013年，美国国家运输安全委员会（NTSB）曾公布了对当年7月7日（当地时间）韩亚航空02214航班“黑匣子”进行的第一轮分析结果。 　　事故前7秒：失事飞机驾驶室有飞行员提醒说“要提高速度”。 　　事故前4秒：失速预警振杆器（Stick Shaker）启动。并向飞行员发出失速警报。 　　事故前1.5秒：机组决定复飞。此时，速度很明显的小于137节（F/W显示最小110节），油门开始加大。 　　随即，飞机尾部撞在28号左跑道的防坡堤上，机尾脱落，飞机失控，偏出跑道。 　　还有资讯说，本次航班使用的是28号左跑道目视进近（下滑道GS不工作，但可参考PAPI灯），选择襟翼30，对应的进近速度137节。无风切变。译码记录器显示油门一直偏小，导致飞行速度慢慢下降。到过程的最后，速度低了近20%。 　　事故发生在国外，但就事故教训而言，不存在国界，凡飞行员都该吸取。目前，根据官方公布的一些相对明确的信息，结合我们的实际，适当校正管理策略、完善安全措施，这才是对公众安全负责任的一种态度。 　　四个“如果”与CRM 　　这段时间，我有幸同许多飞行员就此事故交换了看法。他们认为，如果采取了以下策略和措施，这架波音777还会摔吗？ 　　 　　一是本次航班，如果李强国不是主操纵飞行员（PF），情况会如何呢？飞过旧金山机场的飞行员都说，这个机场属于比较复杂的特殊机场，起降繁忙，三面环水，两条跑道相距很近，加上又没有下滑道引导。如果让本次航班的实际机长李政民主飞，恐怕就不会是这种结局了。 　　二是本次航班，如果实施了程序要求的“标准喊话”和“交叉检查”，飞行速度还会降低到近乎失速吗？如果作为监控飞行员（PM）的机长李政民严格实施了“交叉检查”，就能及时发现副驾驶李强国的不正常操作。从NTSB公布的信息来看，到了撞地前的最后7秒，驾驶舱内才出现“要提高速度”的喊话提示。 　　三是本次航班，如果机长李政民能够切实履行“教员”的职责，还会以如此没有技术含量的目视着陆造成飞机失事吗？飞行教员的职责最起码有两条：第一是确保航班飞行安全;第二是监控在航班中建立“运行经历”的飞行员的飞行操纵工作，将技术偏差控制在一定的标准范围内。显然在这方面，机长李政民在本次航班的进近着陆过程中，并没有针对副驾驶李强国制订相应的“监视飞行”方案。 　　四是本次航班，如果机组资源管理（CRM）能够更职业化一些，飞机还会在2名“万小时级”的老飞行员手中摔掉吗？韩亚航空和亚洲其他航空公司类似，东方文化气息较浓，飞行技术等级森严，如果“技术大佬”在座上主飞，其他机组成员一般不大会提相左的意见。这次飞行事故的酿成过程，足有数十秒，但前期并没有人对油门大小、对速度下降、对“能量管理”异常有过明确而大声的提示和操纵“补台”。 　　上述四个如果，每一个都能作为阻断韩亚OZ214航班飞行事故发生的利器。多数飞行员亦赞同这样的观点，与其说该事故缘于技术训练、运行管理，倒不如说CRM不佳才是酿成事故的幕后推手。 　　向CRM要安全 　　飞行员的工作岗位，主要在驾驶舱，飞行的方式也是以机组为团队的。“人的因素”项目对于保证飞行安全起着很大的提升作用。但飞行员精力有限，要当一名合格的民航职业飞行员，就应该不断深化研究、不断运用CRM的理论和原则，在规章标准与机组资源管理的有机结合上狠下功夫。因此，向“机组资源管理”要飞行安全，不论是过去、现在还是将来，都是一条行之有效的途径。 　　什么是CRM呢？实际上，它是指为达到安全、高效飞行目的，机组有效地利用所有可用资源（信息、设备及人力资源等），识别、应对威胁，预防、纠正差错，发现、处置非预期航空器状态的过程。其核心内容是权威、参与、决断、尊重，通过有效提高机组人员的沟通技巧、提倡团队合作精神、合理分派任务、正确做出决策来体现的。 　　“机长是保证飞行安全的最后一道关口。”这是中国民航的一大共识。航空事故调查表明，在“多人制机组”运行过程中，大部分事故与事故征候都涉及CRM问题。这类问题包括：沟通不畅、团队决策不当、领导不胜任、情景意识下降或丧失、工作负荷分配不均和运行资源管理不妥当等。究其根本原因，有两个方面的问题尤其值得关注：第一，传统飞行训练的重点在于培养飞行员的技术能力，对于心理状态控制、团队集体决策、共同工作效率的提高等CRM能力的培养明显不足或者缺失。第二，随着航空技术越来越先进，航空器控制自动化程度越来越高，飞行过程的控制方式由传统的以“操纵”为主转变为“监视――决策――控制”为主，更加强调在复杂系统工作环境中，人类角色的充分担当，从而对机组的CRM能力提出了更高的要求。在重视飞行技术知识与操纵技能培养的同时，抓好机组资源管理显得尤其重要。 　　 　　充分