培训课件-陈樟树规范疼痛治疗.pptVIP

剂量滴定不足是初始疼痛控制失败最主要原因之一。 剂量滴定不足的主要原因： 医师对患者疼痛主诉未予足够重视； 暴发痛处理不理想； 对具体剂量滴定方法缺乏认识； 对疗效差的病例剂量爬升不足。 经规范化滴定方法处理后，癌痛人群是完全可以得到满意疗效。 剂量滴定的结果分析 相信患者疼痛主诉、重视患者疼痛主诉 剂量滴定规范化＋个体化 重视暴发痛的控制 剂量滴定成功的关键因素 常用阿片 类止痛药 口服剂量 疗效高峰 非口服途径 剂量 疗效高峰 止痛持 续时间 清除率 可待因 羟考酮 吗啡 芬太尼 100mg 10mg 15mg 1h － 50mg － 5mg 15分钟 50mcg/hr 3－4h 3－4h 3－4h － 2.9h 3.2h 1.5-2.0h 1-3h 阿片类药物剂量滴定的转换： 熟知药物动力学的特点是掌握剂量滴定的基础 阿片类药物之间的剂量换算 一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6， 考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3， 考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分 4分，考虑阿片止痛药减量25%， 再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态 阿片类药物的处方、滴定和维持原则 阿片类止痛药用药原则及注意事项 镇痛无极限，可把剂量调整到获得最大镇痛效果。 按时给药是取得良好止痛效果的基础。 时刻不能忘记使用PRN的即释阿片类治疗爆发痛或意外疼痛。ATC+PRN相结合。 例：吗啡或羟考酮控释片 60mg q12h； 吗啡 30mg PRN。 剂量增加幅度 疼痛程度 7，剂量增加50%-100%； 疼痛强度4-7，剂量增加25%-50%； 疼痛强度≤4，剂量增加25%。 长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小。 调整阿片类止痛药用量要点一 调整剂量至理想止痛（24-72h）； ATC和PRN同时调整； NSAIDs超限量（扑热息痛 4g/d）,只增阿片量； 可待因限量 1.5mg/Kg/d； 理想止痛时,改用缓释剂或控释剂,备用即释剂； 疼痛 4及副作用严重时减量。 调整阿片类止痛药用量要点二 吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药。 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征。 建议：初两天内减量25%-50%；继后每两天减量25%，直至日用量至30-60mg时停药。 疼痛 3-4，或有戒断症状，应缓减量。 控释、缓释剂半衰期长，停药后要观察。 阿片停药问题 一般描述 1. 便 秘 可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程 恶心呕吐往往与便秘有关 应同时预防用药 阿片类镇痛药的常见不良反应 便秘防治策略 再评估原因及程度 明确有无梗阻 药物治疗 比沙可啶10-15mg qn-tid 聚乙二醇 1匙 bid 乳果糖 30-60ml bid-qid 山梨醇 30ml q2hX3→prn 氢氧化镁 30-60ml qd-bid 甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd 胃复安 10-20mg po qid 分析原因及程度 明确有无梗阻 查体及辅助检查 药物治疗 比沙可啶10-15mg qd-tid 粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便 药物治疗 Coloxyl with Senna 车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌胶囊 非药物治疗 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 积极预防 有效治疗 再评估和随访 专科会诊 发生率约30% 一般发生于初期，多在4-7天内缓解 应首先排除其他原因 便秘 脑转移 化疗、放疗 高钙血症 2. 恶心呕吐 阿片类镇痛药的常见不良反应 放、化疗相关性? 5-HT3 Antagonists 昂丹司琼、格拉司琼 托烷司琼、多拉司琼 NK-1 Antagonists 阿瑞吡坦 Aprepitant , Emend 胃肠动力下降 胃复安 10-20mg q6h 中枢转移 脑、脑膜 Dexamethasone Palliative Radiation 胃肠外压性狭窄或梗阻 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting 代谢异常 高钙血症 病因治疗、 补液等 便秘和肠梗阻 病 因 2. 恶心呕吐 阿片类药物： 预防原则 2 ：止吐药的用法 治疗要点 2 ：导致加重的其它因素 药物治疗 其它药物： 地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药