培训课件-急性心肌梗死的药物治疗.ppt

2008年ACCP对STEMI抗血小板指南 A 所有STEMI患者无论接受溶栓治疗与否，均给予阿司匹林治疗，首次剂量160-325mg，随后75-162mg /天维持 A STEMI患者在阿司匹林治疗基础上，加用氯吡格雷治疗 。年龄≤75的患者氯吡格雷负荷量300mg，随后75mg/天维持治疗， 75岁接受溶栓治疗或无再灌注治疗，氯吡格雷75mg/天，共28天 B 没有接受支架治疗的STEMI患者，建议氯吡格雷75mg/天持续治疗28天-1年 B PCI治疗后的STEMI患者，建议阿司匹林、氯吡格雷联合治疗，氯吡格雷初始负荷量300mg，随后75mg/天维持治疗 I II III 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 PCI术后双联抗血小板治疗时间减半 对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血 小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的 药物洗脱支架（DES）研究中，雷帕霉素支架术后服用双 联抗血小板药物2~3个月，紫杉醇支架术后服用6个月。 然而，随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注， 2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间延长 至12个月。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 近年来新一代DES支架问世，大量临床研究显示新一代 DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金 属支架相媲美。 EXCELLENT和PRODIGY等一系列研 究，对比DES术后3~6个月和12~24个月DAPT，发现两者 的缺血性不良事件风险并无显著区别，然而12~24个月 DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对 照研究结果， 2014?ESC血运重建指南中将DES术后DAPT 的时间再次改为6个月。同时，指南也指出对于出血风险 低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 新型抗血小板药物地位进一步提升 新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）拟行直接 PCI以及急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）拟行PCI患者，推荐 应用普拉格雷（60?mg负荷剂量，加10?mg每天一次维持剂量）（ⅠB 类推荐）或者替格雷洛（180?mg负荷剂量，加90?mg每天两次维持剂 量）（ⅠB类推荐），而氯吡格雷则成为当无法获得普拉格雷及替格 雷洛时，或是对上述药物禁忌情况下的替代选择（ⅠB类推荐）。但 是，对于稳定性心绞痛行择期PCI患者，仍推荐采用氯吡格雷 （600?mg）?负荷剂量，加75?mg?每天一次维持剂量）（ⅠA类推 荐）。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 此外，值得注意的是，新指南参考了ACCOAST研究结果，该研 究在非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中对比 术前和造影后应用普拉格雷的效果，发现术前应用普拉格雷明显 增加出血事件发生率。因此，在新版指南中明确指出，对于STE- ACS患者，不推荐在造影前不清楚冠状动脉解剖情况的状态下应 用普拉格雷（ⅢB类推荐）。  2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 直接PCI中比伐卢定地位有所下降 在STEMI拟行直接PCI患者中，比伐卢定的推荐级别 从之前的Ⅰ类降至Ⅱa类。指南撰写委员会认为，虽然 HORIZON-AMI研究显示对于直接PCI患者，比伐卢定 可以降低出血风险，但在HORIZON-AMI、ROMAX、 HEAT以及BRAVE?4等一系列研究中，比伐卢定组围 术期的支架内血栓发生率显著增加，虽未造成两组间 心肌梗死和总体死亡率的差别，但指南撰写委员会仍 将比伐卢定推荐级别下调至Ⅱa类。  抗凝治疗 Ⅰ类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗 证据水平C ,最好于住院期间一直使用,最长8天[48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素 UFH 可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物] 证据水平A 。 抗凝治疗 可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。 UFH 静脉推注60 U/kg,最大4000 U ,而后静注12 U/ kg·h ,最大1000 U/h,调整部分凝血活酶 APT 时间为正常值的1.5~2.0倍 约50~70秒 证据水平C 。 戊糖 fondaparinux 血清肌酐 3.0 mg/dl :静脉推注2.5 mg,而后每天1次皮下注射2.5 mg。 抗凝治疗 依诺肝素 血清肌酐男性 2.5 mg/dl、女性 2.0 mg/dl 应用于 75岁的患者,静脉推注30 mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg;≥75岁的患者,无需静脉推注,皮下注射剂量减至每12小时0.75 mg/kg。无论年龄,如治疗时肌酐清除率