培训课件-抗血小板药物无效的抗栓策略发.ppt

0 20 40 60 80 75 mg 150 mg Platelet inhibition % p 0.009 P2Y12 Reactivity Units 0 50 100 150 200 250 300 75 mg 150 mg p 0.007 OPTIMUS研究的亚组分析： 糖尿病患者应用高维持量氯吡格雷（150mg 治疗增强血小板聚集抑制率 VerifyNow P2Y12 substudy Angiolillo DJ et al. Circulation. 2007;115:708-16. Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2008;101:440-5. %IPA PRU PRU：P2Y12 Reactive Unit 单中心、随机对照试验，入选306例ACS患者，均接受PCI治疗 随机分为标准治疗 n 150 ，和根据VASP测定结果个体化调整用药方案的治疗组 n 156 VASP为血小板功能测定方法，PRI（Platelet Reactivity Index, 血小板活性指数） 50%为届值 平均治疗随访1年 个体化剂量调整方案： PCI后1个月 ，首次血小板功能测定，如果PRI 50%，给150 mg氯吡格雷维持治疗； PCI后3个月，第二次测定血小板聚集率，如果PRI仍 50%，给225 mg氯吡格雷治疗 其后每3个月测定一次PRI，如果 50%，则加一片波立维75mg，直至随访1年，最高维持剂量可达375 mg. 反之，如果测定PRI 25%，保持波立维维持量为75mg/天。 如果PRI波动于25%－50%, 基本维持波立维75mg/天的治疗，医生依据临床作个别调整 VASP调整的抗血小板治疗：国内研究证据 Wand XD, Lai Yan et al. Clin. Cardiol. 2011;34 5 :332–338 VASP调整的抗血小板治疗：国内研究证据 Wand XD, Lai Yan et al. Clin. Cardiol. 34, 5, 332–338 2011 平均随访1年， VASP组的CV死亡、晚期支架血栓形成、再发ACS、血运重建治疗等MACE发生率较标准剂量治疗组显著下降 大出血、小出血风险二组间无显著差别 有没有其他的解决策略，更换抗血小板药？ 0 5 10 15 0 30 60 90 180 270 360 450 HR 0.81 0.73-0.90 P 0.0004 Prasugrel Clopidogrel Days Endpoint % 12.1 9.9 HR 1.32 1.03-1.68 P 0.03 Prasugrel Clopidogrel 1.8 2.4 138 events 35 events 普拉格雷：更强疗效、要关注出血风险 CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds NNT 46 NNH 167 高出血风险的特殊患者个体化治疗：既往有卒中/TIA、高龄、低体重患者：普拉格雷无获益 危险比 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007 Prasugrel更优 氯吡格雷更优 合计 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 否 是 0.5 1 2 有卒中/TIA病史 年龄 体重 危险 % + 54 -16 -1 -16 +3 -14 -13 Pint 0.006 Pint 0.18 Pint 0.36 ＜75岁 ≥75岁 ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 合计 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 *全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点 替格瑞洛：疗效： 较氯吡格雷显著降低主要终点事件，安全性： 真实临床实践中的出血风险显著增加（CABG不相关性出血） 替格瑞洛 0 60 120 180 240 300 360 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累 积发生率 % 9.8 11.7 HR 0.84 95% CI 0.77 – 0.92 , p 0.0003 Clopidogrel Ticagrelor MI: MI: 5.8%vs 6.9% p 0.005 CV CV 死亡： 死亡： 4.0% vs. 5.1%, P 0.001 全因死亡： 全因死亡： 4.5% vs. 5.9% P 0.001 . stroke stroke ： 1.5% vs. 1.3%, （ P 0.22 三联抗血小板