久咳慢性咳嗽中医的辩证思路_培训课件.ppt

应以治肺胃为主 旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。 以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加蒲公英； 反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、积壳；甚则加大黄降气止逆。 3．胃—食管反流性咳嗽 若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。 平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。 4．嗜酸性细胞性支气管炎 五、临床常用药对 这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。 麻黄宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳组成药对 姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。 1．麻黄、法半夏、姜、辛、味 2．川贝、桔梗 川贝、桔梗是张仲景白散的组成，不用泻下的巴豆。 痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂夹丸之意。 橘红散寒理气，燥湿化痰，消食宽中，偏重于燥； 紫苑润肺下气，化痰止咳，偏重于润； 二药伍用，一燥一润，一化一祛，痰可去，嗽可宁，寒嗽、热嗽均可用。 3．橘红、紫菀 桑白皮入肺经，泻肺实火，兼能利水消肿胀。 地骨皮入肺经血分、降肺中伏火，兼能益肾除虚热。 两药为泻白散之要药，有“泻肺诸方之准绳”（李时珍）可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳。 4．桑白皮、地骨皮 白前清肺降气，祛痰止咳，突出一个降字。 百部润肺止咳、兼能杀虫，侧重一个润字。 两药为泻二药伍用，出自《医学心悟》 止咳嗽，日久不止，痰多不爽。 5．白前、百部 本组药降所化痰，联合使用对久咳或咳喘有效。 6．旋覆花（金沸草）、佛耳草（矮地茶） 此对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确当效果明确。 另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍，咽部不适。 咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨、百合台乌汤等方药。 7．蝉衣、僵蚕 游柏稳 久咳（慢性咳嗽）中医辩证思路 一、定义 1．咳嗽通常按时间分为三类 急性咳嗽时间3周; 亚急性咳嗽3~8周; 慢性咳嗽≥8周。 2．慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类： 一类为初查X线胸片有明显病变者； 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 3．慢性咳嗽常见病种为 上气道综合征（UACS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸性细胞性支气管炎（EB） 胃一食道反流性咳嗽（GERC） 以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。 其它少见的病种如支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管一药物性咳嗽 （尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。 二、现状 西 医 规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病 例疗效不理想。 中 医 求治者众，获效者众 优势病种之一 报道较多，差异性大 三、传统中医临床思维 1．外感与内伤 不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。 张景岳所指的内伤咳嗽是: “其病来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。 按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。 外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 ? 当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。 慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。 《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。 张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。 临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。 2．实邪与正虚 目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。 慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。 荆芥：止嗽散