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微创时代的膀胱根治性切除和尿流改道术 　　摘 要 传统开放性膀胱根治性切除术是治疗肌层浸润的局限性膀胱癌和复发性高级别膀胱癌的金标准。目前，腹腔镜膀胱根治性切除术因其出血少、术后疼痛轻、恢复快和切口小、美观性好等优点，越来越多地应用于临床。此外，单通道腹腔镜与机器人辅助腹腔镜技术也逐渐发展起来并应用于该领域。这些微创技术显示出广阔应用前景，但安全性和有效性仍需进一步证实。 　　关健词 膀胱肿瘤 腹腔镜手术 外科手术 　　中图分类号：R699.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0011-04 　　Radical cystectomy and urinary diversion in the era of minimally invasive surgery 　　DING Qiang， JIANG Haowen 　　（Department of Urology of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200041， China） 　　ABSTARCT Open radical cystectomy is the gold standard treatment of locally muscle-invasive and high-grade recurrent bladder cancer. Currently， laparoscopic radical cystectomy has been a popular procedure for its advantages of decreased blood loss， postoperative pain， surgical wound and better recovery. Additionally， laparoendoscopic single-site surgery and robot-assisted laparoscopic techniques are undergoing a development in this field. The minimally invasive techniques present a promising application whereas the efficacy and safety require further validation. 　　KEY WORDS bladder tumour； laparoscopic surgery； surgery 　　根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）是治疗肌层浸润的局限性膀胱癌和复发性高级别膀胱癌的标准方法，包括双侧盆腔淋巴结清扫、膀胱根治性切除和尿流改道。传统开放性膀胱癌根治术治疗的良好效果已在长期大样本随访中得到证实，是目前的治疗金标准。腹腔镜手术因其出血少、术后疼痛轻、恢复快和切口小、美观性好等优点，自20世纪90年代开始逐渐应用于RC，并诞生了腹腔镜膀胱根治性切除术（laparoscopic radical cystectomy，LRC）。 　　1 适应证和禁忌证 　　LRC和尿流改道术的适应证与开放手术基本一致，适用于有肌层浸润的局限性膀胱移行细胞癌（T1-T3、N0-x、M0）、复发性膀胱移行细胞癌、原位癌以及膀胱非移行细胞癌等。正位回肠膀胱术还应满足以下条件：（1）尿道残端2 cm内无肿瘤侵犯，即男性膀胱颈以下、女性膀胱三角区以下无肿瘤；（2）无前尿道狭窄，尿道括约肌及盆底肌功能正常；（3）无肠道切除史；（4）术中快速冰冻病理切片证实尿道残端无肿瘤。禁忌证主要包括严重的心肺疾患、腹壁或腹腔内感染以及膀胱癌周围脏器侵犯或转移。 　　2 盆腔淋巴结清扫 　　盆腔淋巴结清扫（pelvic lymph node dissection）与患者预后关系密切。越来越多的证据表明，扩大淋巴清扫术不仅为疾病的分期和预后提供信息，且无论对于淋巴结阳性还是阴性的患者都具有积极的临床意义。然而，目前对于淋巴清扫的范围尚未达成共识[1-5]。当前主要术式有：（1）常规盆腔淋巴结清扫术，包括闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结；（2）扩大盆腔淋巴结清扫术（图1[6]），清扫范围在常规清扫术范围的基础上加上骶前淋巴结清扫；（3）局限性盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括前侧髂外静脉后缘、后侧闭孔神经、头侧髂外和髂内静脉汇合处、尾侧耻骨韧带的髂耻分支、内侧脐内侧襞和外侧盆腔侧壁肌群；（4）改良的盆腔淋巴结清扫术，清扫髂内和闭孔淋巴结。一般认为，对膀胱癌需行常规或扩大的盆腔淋巴结清扫术，因约有25%术前分期为N0的患者术后病理发现有局部淋巴转移[7-10]，而且实际切