微创经皮肾镜碎石术处理分支肾盂肾结石的手术技巧探讨.docVIP

微创经皮肾镜碎石术处理分支肾盂肾结石的手术技巧探讨 　　[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜碎石术处理分支肾盂肾结石的手术方法与技巧。 方法 回顾性分析2011年6月～2012年12月河北大学附属医院收治的30例分支肾盂肾结石行经皮肾镜碎石术处理患者的临床资料，术前经静脉肾盂造影及CT平扫加成像确诊，结石位于分支肾盂的下支27例，上支3例。 结果 30例患者均一期成功建立通道行碎石术，术后无发热、出血等并发症。一期结石清除率约为93%，2例因结石残留行二次碎石术。 结论 微创经皮肾镜碎石术是处理分支肾盂肾结石的有效手段，清石率高，安全性好，值得临床广泛推广。 　　[关键词] 分支肾盂；肾结石；经皮肾镜碎石术 　　[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0170-02 　　临床上约10%正常的肾盂会在进入肾脏的位置分裂为两部分，形成两个大的主肾盏，这种情况被视为正常的变异，称之为分支肾盂[1]。分支肾盂若合并肾结石，结石多位于下支肾盂，因上支尿路通畅，肾积水不明显或无积水，所以经皮肾镜通道常无法建立。河北大学附属医院于2011年6月～2012年12月采用微创经皮肾镜碎石术（percutaneous nephroscopic lithotripsy，PCNL）治疗分支肾盂肾结石患者30例，手术效果良好，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组30例患者，术前彩超、泌尿系CT平扫加成像及静脉肾盂造影等检查均提示分支肾盂肾结石，结石位于下支肾盂27例，上支肾盂3例；单发结石20例，多发结石10例，结石直径为1.0～3.0 cm。其中男19例，女11例，年龄25～55岁。术前常规行血、尿、便常规，肝功、肾功、凝血时间、血糖、电解质及心电图、胸片等检查。存在泌尿系感染者，根据尿培养及药敏试验结果，积极控制炎症；合并糖尿病和高血压者，积极控制血压（140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）、血糖（8.3 mmol/L）。 　　1.2 手术方法 　　麻醉成功后，患者先取截石位，经尿道置入输尿管镜直视下逆行将输尿管导管插入患侧目标肾盏所在肾盂分支，然后膀胱内留置气囊尿管，将输尿管导管固定于留置导尿管上，同时连接加压冲水系统，再取俯卧位，腰部垫高，行患肾超声扫描，选择合适的穿刺点，将穿刺针插入目标肾盏，退出针芯见有尿液流出后插入专用导丝或斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器依次扩张针道，扩至F16筋膜扩张器，同时置入Peel-away薄皮鞘，拔出F16筋膜扩张器，置入输尿管镜观察，发现结石后，再用金属套叠扩张器逐级扩张（如未发现结石则需重新选择穿刺点），将造瘘口扩至F24，置入F24鞘，置入肾镜及碎石设备，进行碎石。术后留置肾造瘘管、输尿管DJ管及气囊尿管。术后第2～3 d复查尿路平片或CT（观察是否有残留结石，直径≥5 mm的结石被认为结石未取净）。3～5 d拔除肾造瘘管，后1～2 d拔除尿管，术后1周～1个月拔输尿管支架管。若有较大、较多结石残留者1周后行二期手术。 　　2 结果 　　本组30例患者均一期成功建立经皮肾镜通道，其中单通道26例，双通道4例；手术时间50～100 min，平均75 min。术后无发热、大出血、感染及造瘘口漏尿等并发症；术后复查尿路平片或CT，一期结石取净28例（93%），2例接受二期PCNL后均取净。 　　3 讨论 　　肾结石的治疗，目前常用的方法有体外冲击波碎石术（ESWL）、PCNL、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等[2]。经皮肾镜是治疗上尿路结石的有效方法，具有创伤小、恢复快的优点，其技术关键是经皮肾通道的建立。Rana等[3]研究发现，PCNL处理肾脏解剖变异肾结石同样安全有效。 　　据国外Peres等[4]调查发现，36%的肾石病患者存在解剖变异。分支肾盂与输尿管成“Y”形，当输尿管分叉处成钝角时，常导致下支肾盂尿流不畅而并发结石，但因上支肾盂通畅，即使结石将下支完全阻塞，尿液仍可通过输尿管排泄，所以常无明显肾积水。对PCNL的实施造成一定困扰，容易在穿刺或通道扩张过程中过浅或过深[5]。 　　笔者近1年多来行PCNL处理分支肾盂肾结石30例，体会如下：①穿刺前一定要留置输尿管导管并连接加压冲水系统，以利人工肾积水的形成，提高穿刺成功率，并且最好用输尿管镜直接到达目标肾盏或直视下把输尿管导管插入目标肾盏，这样人工肾积水才有实际效果。②穿刺目标的选择：因肾积水不明显，在超声引导下应朝结石所在位置，并尽量与目标肾盏所在分支肾盂长轴平行，以免进入另外一支肾盂分支，造成肾盂黏膜撕裂出血或无法找到结石。③通道建立扩张时最好选用专用导丝，因其弹性好，前方有弯头，筋膜扩张器到位