新时期加强医院档案管理与病案管理的对策分析.docVIP

新时期加强医院档案管理与病案管理的对策分析 　　【摘 要】目的：探讨新时期如何加强医院档案管理与病案管理，提出具体的实施对策。方法：选取2012年12月～2013年6月我院的29340份病案，分析我院档案病案管理存在的问题，并有针对性的提出相应的干预对策，以使档案管理与病案管理实与现代化的医院管理相适应。结果：经过统计分析，29340份档案病案中存在问题的有8246份，主要问题有病案书写字迹潦草2618份（31.8%），主次诊断不合理1460份（17.7%），医学术语使用不规范2975份（36.1%），病案记录不及时、不完善1195份（14.5%）。结果：加强医院档案管理与病案管理是提高医院管理水平的重要内容，新的档案病案管理对策的提出，建立健全了档案病案管理制度，促进了医院管理的现代化进程。 　　【关键词】档案管理；病案管理；对策分析 　　【文章编号】1004-7484（2014）06-3944-01 　　病历档案简称病案，是指医务人员在病人疾病诊断治疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观完整地反应了病人的病情变化及诊断治疗的内容，是医院医疗信息的主要载体，为医疗、教学、科研工作提供了基础资料[1～2]。病案管理是医院档案管理的重要内容，而档案管理水平的高低又是影响医院管理质量的关键，因此对病案进行规范化的管理是医院管理工作的重中之重。我院对8246份有问题的病案进行总结分析，并提出了建设性的管理方案，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2012年12月～2013年6月我院的29340份病案作为研究资料，按病案内容分为门诊病案7618份，一般住院病案12647份，医疗事故档案3980份及死亡病案5115份，见表1。 　　1.2 方法 　　分析我院档案病案管理存在的问题，计算出所占的比例，并按问题的主次顺序有针对性的提出干预对策，以使档案管理与病案管理实与现代化的医院管理相适应。 　　1.3 统计学分析 2 结果 　　2.1 病案一般资料情况 　　29340份档案病案中，按病案内容分为门诊病案、一般住院病案、医疗事故档案及死亡病案，各自所占的比例及存在问题的比例见表1。 　　2.2档案病案存在的问题分析 　　经过统计分析，29340份档案病案中存在问题的有8246份，占28.1%，具体的原因分析见表2。 　　3 讨论 　　3.1病案档案管理的意义 　　档案管理是医院管理的重点，而病案管理又是档案管理的主要内容，所以在新的社会发展时期下必须建立科学化、系统化、现代化的病案管理制度[3]。病案管理的意义在于：（1）它真实的记录了诊疗过程中患者的所有资料，为医务人员采取有效的诊断、治疗及护理活动提供的依据；（2）系统全面的记录了患者疾病的发生、发展、转归的整个过程，是医学教学的重要材料，尤其是对典型病例及临床疑难杂症方面；（3）对病案资料的积累及统计分析，总结诊治过程中的经验及不足之处，促进了临床科研的发展；（4）为医院管理者提供了充足的与医疗质量、医学水平、患者对服务满意度等有关的资料，从而更好改进临床工作。 　　3.2我国医院病案管理存在的主要问题 　　我国病案管理存在的主要问题有：（1）缺乏统一的管理模式。有研究表明我国多数医院并没有把病案管理纳入到医院档案管理体系中去，病案的文字材料由医院的医务科管理，相关的影像射片由放射科保管，而病理科负责患者病理切片的保管，所以整个病案资料并没有进行统一、集中的管理，使得病案管理没有规范的管理体系，管理工作质量不高[41。（2）管理人员素质缺乏，法律知识淡薄。从事当案管理的相关人员并不是专业人才，多是由其它部位借调过来，且岗位的流转率也大，使得病案人员的配备不能满足日益精细的病案管理工作，对档案信息的研究利用方面严重欠缺；（3）病案内容书写不完整，医学术语使用不规范，对患者病情、查房、手术等信息记录不及时，甚至有突击书写病历的情况，使得病案质量得不到保证[5]。 　　3.3病案管理的对策分析 　　本次研究中存在的病案管理问题所占比例最多的是死亡病历，这与管理者对死亡病案不重视，书写及归档不及时，医患纠纷导致了对死亡病案的书写出现涂改现象；出现的问题有：病案书写字迹潦草、主次诊断不合理、医学术语使用不规范、病案记录不及时、不完善等。针对存在的问题，提出以下对策：（1）建立健全病案档案的管理体系，使管理者充分认识到病案管理对医疗、教学、科研更方面的意义。管理工作中必须做到统一领导、统一机构和统一制度，解决其管理分散问题。医院的各科室应对患者的病历资料妥善保管，提高医院工作人员的归档意识。（2）提高档案管理人员素质。档案管理人员的素质直接关系到档案管理工作的质量，所有应该对所有的档案管理人员进行继续