癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐.pdfVIP

1580 中国肿瘤临床 2012年第39卷第21期 吗啡进行初始治疗，将吗啡作为第二阶梯可选择药 类药物的应用，临床医生可以先用即释阿片类药物 物．认为 “镇痛效果与第二阶梯药物至少等效”。 滴定 ，再转换为缓释剂型维持治疗。即释型阿片类 当然，目前对第二阶梯的临床研究数据不够充 药物起效快，较长效剂型更便于灵活应用，多用于滴 分，上述所有推荐意见的级别均较弱，因此远非结论 定阶段和疼痛控制不佳时。 性意见。 随着缓释剂型应用经验的积累，很多医生拓展 WHO第三阶梯阿片类药物中的首选药物 了阿片药物起始治疗的方法，尝试在居家患者中采 研究结果 吗啡价格低廉、易于获得，医生也比较熟 用 口服缓释剂型，效果很好。 悉，因此在过去的25年里，口服吗啡一直是中重度癌 阿片类药物滴定的系统性文献综述表明，仅有 痛治疗的首选药物。至于吗啡的疗效 ，与其它阿片 两项临床研究探讨了起始治疗应用 口服吗啡滴定的 类药物相比，其实并无特别优势。 不同方法。其中一项随机对照研究入组了40例患 一 些传统阿片类药物，如羟考酮、氢吗啡酮以及 者，结果显示 ，无论是即释吗啡还是缓释吗啡，滴定 芬太尼等，已研制了许多新剂型，在全球范围内阿片 效果无明显差别。另外一项开放性研究人组了62例 类药物的可获得性也得到了改善。 患者 ，对比口服与静脉滴定吗啡的疗效差别。结果 有两篇系统综述支持用 口服吗啡治疗癌痛。另 显示，相对于 口服吗啡，静脉吗啡滴定的起效速度更 外一篇关于羟考酮的系统综述，则对 以往的有关综 快，而两者的耐受性近似。 述和meta分析进行了更新 ，还有一篇综述支持用氢 网片类镇痛药物滴定的推荐 吗啡酮治疗癌痛。上述综述比较了口服吗啡、羟考 数据支持较弱级别的推荐 ：即释或缓释剂型的 酮和氢吗啡酮的疗效，包含9项随机对照研究、654例 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定。 患者。其中8项研究为优效性试验设计，7项研究显 无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴 示镇痛效果无显著性差异。仅 1项纳入了4项研究 定，都应按需给予即释型阿片作为补充药物治疗爆 的meta分析对羟考酮、吗啡和氢吗啡酮的疗效进行 发痛 。 了比较，也得出了与以上研究近似的结果。此外 ，一 评论：本指南明确指 出：初始阿片剂量滴定可采 项未公开发表的研究显示 ，吗啡的疗效略优于氢吗 用缓释剂型阿片类药物。笔者认为，应用这一原则 啡酮 ，而另外一项研究则证实吗啡与氢吗啡酮等 时要考虑患者的疼痛程度、药物治疗的安全性和简 效。对这三种阿片药物耐受性的比较研究 ，未发现 便性。如对于疼痛程度较重或者疼痛长期未满意控 差异 。 制的住院患者，宜采用即释剂型阿片滴定，以尽快达 尽管推荐第三阶梯药物时要考虑到上述研究的 到满意的镇痛效果；对于慢性中度疼痛患者，特别是 间接性，但毕竟这些研究得出的有关疗效和副作用 居家的患者，采用缓释剂型阿片滴定(如低剂量盐酸 的结论是高度一致的。 羟考酮缓释片)既安全有效，又简便易行。 WHO第三阶梯网 类药物的首选推荐药物 透皮剂型阿片类镇痛药物 现有数据支持弱级别的推荐意见：口服吗啡、羟 研究结果 透皮吸收的芬太尼和丁丙诺啡贴剂的半 考