论循证医学的兴起及其思维模式与方法.pdfVIP

J Medidne and Philosophy,April 2003,Vo1．24,No．4,Total No．263 · 18 · · 专题讨论：循证医学· 论循证医学的兴起及其思维模式与方法 冯显威 (武汉大学公共管理学院 卫生经济与管理研究所，湖北武汉430072) 中图分类号：R一02 文献标识码：A 文章编号~1002—0772(2003)04—0018—03 循证医学是20世纪90年代才引入临床医学领 了困难。(4)最具说服力的临床证据的出现 J。以 域的新概念，近10年来已发展成为一种临床医学实 前对药物的评价和选择，多半是依据对某些临床指 践的新模式和医疗决策的新思维，成为国际临床学 标的作用来推断其治疗作用的。大样本的临床随机 界倡导的学科发展方向，成为世界医学领域关注的 对照试验(R( )及Meta分析的结果，让人们大吃 热点。循证医学的迅速兴起，必将使临床思维模式、 一 惊。很多从理论上认为有效的治疗措施，被临床 临床研究和临床实践发生深刻的变革。 试验证明实际无效甚至有害，如恩卡尼和氟卡尼，以 1 循证医学的兴起 往的药理实验表明能降低急性心肌梗死病人室性心 循证医学即“以证据为基础的医学”。1992年， 律失常的发生率，1988年欧美多中心合作进行的 作为“一种临床实践新范式(paradigm)”出现在世界 “心律失常抑制试验”结果表明，服药组病死率 医学领域。国际著名临床流行病学家达维德·萨克 (4．5％)明显高于安慰剂对照组(1．2％)。 特(David L·Sackett)将其定义为“慎重、准确和明智 1．2 循证医学兴起的历史条件 地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治 在上述背景下，循证医学也具备了兴起的历史 疗措施”…1。按照这一定义，临床医疗决策应建立 条件。(1)大规模的临床随机对照试验(RCT)研究 在科学证据的基础上，而证据是已有的研究结果，临 迅速发展，作为一种临床科研方法和标准被广泛接 床实践要依据已有的、按严格科学设计的临床试验 受。据统计，全世界1992年心血管病大规模临床随 结果实施。 机对照试验200余项，到 1998年增加到2 300多 1．1 循证医学兴起的背景 项。这些研究为循证医学的兴起提供了大量宏观证 循证医学的兴起决非偶然，它有其重要的经济 据。(2)Meta分析被引入临床随机对照试验及观察 社会背景。(1)健康问题的转移：20世纪中叶以来， 性的流行病学研究L 2l。20世纪80年代以后，Meta 随着经济社会的发展和医学的进步，传染性疾病的 分析取得了一大批成果，这些成果作为可靠的证据 发病率下降，与心理和社会因素有关的疾病显著增 使循证医学有证可循，从而促进了循证医学的兴起。 加，健康问题已从传染病和营养缺乏病转变为肿瘤、 (3)计算机与网络技术的发展及国际Coehrane协作 心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康问题的 网和世界各国Coehrane中心网的建立和发展，为临 转移使疾病控制行业和医疗保障制度面临新的挑 床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学 战。(2)医疗费用迅速增长带来了严重的卫生经济 证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医 问题。例如，1965～1975年问，英国卫生费用支出 学的兴起和发展。 的增长速度是