面对细菌耐药我们能做什么2009幻灯片.pptVIP

面对细菌耐药 ---我们能做什么？ 华中科技大学同济医学院 附属协和医院 辛建保 抗感染药物耐药性产生的机制 医院卫生学的失控 耐药产生的遗传学 选择性压力 染色体突变 XX 抗感染药物耐药性的产生 敏感菌 新的耐药菌 耐药性的基因转移 耐药遗传学 先天性耐药（内在性耐药） 与常染色体基因或生物体固有的生物学特征有关 可以预知，如：链球菌对氨基糖的耐药、阴性杆菌对万古霉素耐药 耐药遗传学 后天性耐药（获得性耐药） 基因组分的改变 A、基因突变（ 1/107–1010 ）----结核菌 B、获取新的基因 plasmids质粒 transposons转座子 integrons整合子 CMAJ. 2009 February 17; 180(4): 408–415 通透屏障 泵机制 改变靶点 产酶 耐药是选择出来的 目前主要的耐药菌株 MRSA VRE ESBLs 耐碳氢霉烯克雷白菌和其他肠杆菌科细菌 多重耐药的铜绿假单胞菌（包括耐奎诺酮和碳氢霉烯株） 多重耐药的鲍曼不动杆菌 梭状芽胞杆菌 1. 疫苗 2. 修正危险因子 1. 靶向治疗 2. 专家指导 1.. 抗生素使用的控制 2. 区域数据的参考 3. 治疗感染而非污染 4. 治疗感染而定植 对万古霉素说不 感染控制后及时停药 1. 病原菌的隔离 2. 打断传播链 诊断并有效治疗感染 预防感染 优化抗生素的治疗 阻止传播 面对细菌耐药：我们能做什么 肺炎球菌疫苗 流感疫苗 一、预防----1、疫苗 拔管 避免仰卧位 肠道营养 、、、、、、 一、预防----2、修正危险因子 fact:导管和各种侵袭性的医疗装置是重要的医源性感染的外源性性病因 拔管 action: 必要时应用 正确操作 仔细的护理 不需要时应立即拔除 插管24h后导管表面的生物被膜 扫描电子 生物被膜的生物学作用 生物被膜组成：细胞，细菌，细胞外基质 作为耐药株的沉积场所 作为屏障使细菌处于半抑制状态，促使细菌产生耐药 提供细菌交换耐药基因的基质 二、诊断并有效治疗感染：1、靶向治疗 正确的诊断 正确的抗生素治疗 适当的药物 适当的周期 剂量 给药途径 疗程 Fact: 适当的抗生素治疗可挽救生命. Actions: 提高初始治疗水平 结合可能的病原菌和当地耐药的资料经验性的选择药物 结合培养和药敏资料进行靶向治疗 不恰当的抗生素治疗: ICU中较普遍 Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社区获得性的感染 医院获得性感染 社区获得性感染后 合并医院获得性感染 Inappropriate Antimicrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection) Patient Group % inappropriate 17.1% 34.3% 45.2% 肺部浸润影 病原微生物感染 病原微生物检测 选择药物 临床评价 有效 无效 规范？必要？ 依据？ 准确性有多高？ 非常重要！ 怎么办！ CAP诊疗策略 结合可能的病原菌 初始治疗 有效 无效 降阶治疗 特异的培养结果 治疗反应 短疗程（7~8天） 无合并症 最初获得了适当治疗 疗效好 非发酵阴性杆菌感染 怎么办？ 未获得病原学结果前的若干考虑 临床特点 增加特定细菌感染风险的危险因素 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 X线影像学特点 CAP的病原微生物流行病学特点 结合可能的病原菌 增加特定细菌感染风险的危险因素 特定细菌 危险因素 耐药肺炎链球菌 年龄65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1×109/L 状态或合并症 易感染的特定病原体 酗酒 肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等) 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素 耐药肺炎