临床麻醉学-温医大-诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉.pptVIP

区域麻醉 蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外阻滞 周围神经阻滞 局部静脉麻醉 臂丛阻滞 * 监测下的麻醉处理（Monitored anesthesia care） * MAC定义（ASA） 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗 实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域 * 应用范围 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术 各种血管造影、介入性诊断及治疗 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术 局部和区域麻醉需要镇静的病人 ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人 * 宗旨 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期 * 药物选择 镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯 镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸 α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等 * 给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 间断性分次给药和连续泵入 病人自控镇静 (patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静 静脉给药在成人较普遍 儿童肠道给药易于接受 * 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg·min，用于MAC具有显著的优点 * MAC的监测 血压、心率和心电图是基本要求 监测镇静水平 Ramsay评分 警惕性／镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS) 脑电图-双频指数(EEG-BIS) * MAC恢复期管理及离院标准 生命体征平稳至少1h 定向力恢复正常 能自主行走且不伴头晕 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间注意事项，及需要帮助时联系地点和人员 必须由有负责能力的成人护送并在家照看 * 并发症 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉(1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268) 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35 * 并发症 促成与麻醉相关并发症的最常见因素 气道梗阻 误吸 支气管痉挛 严重心律紊乱 预防 镇静不宜过深，维持气道通畅 适当的监测 专业人员在场负责给药和监护 * 第四节 术 后 管 理 * 疼痛 麻醉后恶心和呕吐 好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症 治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂 * 病人相关因素 手术操作 相关麻醉药物 其他因素 肥胖 斜视矫正术 依托咪酯 术中血液进入胃肠道 妊娠 腹腔镜手术 氯胺酮 未控制的疼痛 晕动病史 扩张宫颈及刮宫术 阿片类药物 体位变化过快 既往术后呕吐病史 睾丸固定术 N2O 较早下床活动 饱胃 曲张静脉切除术 肌松药 较早进食 焦虑 耳部手术 吸入麻醉药 全身性低血压 女性 空气进入胃肠道 迷走神经兴奋 月经周期的4-5天 抗胆碱酯酶药 糖尿病 年龄（2岁以下很少见） 引起术后恶心和呕吐的因素 * 防治PONV指南 危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物 低风险 20％ 1个危险因素 未预防性用药 中度风险 40％ 2个危险因素 1种止吐药 高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药 极高风险 80％ 4个危险因素 3种止吐药复合其它手段 止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用） 补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉