利用商业保险开展大病补充医疗救助的实践.pdfVIP

[ 医保天地 ] 卫生经济研究 ２０１3 年 2 期总第 310 期 利用商业保险开展大病补充医疗救助的实践 郭 军 省济南市历城区新型农村合作医疗管理办公室，山东 济南 250100 ） （山东 中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1004-7778（2013 ）02-0048-02 为完善城乡医疗保障体系 , 破解特困群众看病 是大病无力治疗的困难群众。 因此 ，研究并建立特困 难、看病贵难题，按照区委、区政府关于阳光民生救 群众大病补充医疗保险制度十分必要。 助工作的总体要求，历城区卫生局积极探索，利用商 二、 利用商业保险对特困群众进行大病补充医 业保险模式对城乡特困群众实行大病补充医疗救 疗救助的做法 助， 有效缓解了特困群众看不起病或因病致贫的状 为确保利用商业保险对特困群众进行补充医疗 况。 救助工作的健康运行， 历城区卫生局将运作模式设 一、 建立特困群众大病补充医疗救助制度很有 计为“政府投保 、卫生管理 、商业运作 、部 门配合 、群 必要 众受益” 。 政府 以每年每人一定数额 的保费为特困群 通过深入调查分析发现， 历城区虽然通过新型 众投保大病商业补充医疗保险 ； 区卫生局负责项目 农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民医疗保 运作管理和评估决策； 商业保险公司负责医疗计费 险使全区城乡特困群众基本医疗得到了保障， 但是 和赔付 ， 保证特困群众患病后得到及时有效的医疗 由于保障能力有限， 特困群众个人医药费用负担仍 费用补偿； 区财政 、民政、人力资源和社会保障等部 然较重。 2009 年新农合报销数据显示，全区农村低保 门积极配合保险工作的开展 ，并进行监督管理。 对象 12733 人中有 603 人患病住院， 共发生住院医 保险对象以历城区民政局提供的低保人数为准 ， 疗费用 664.54 万元， 报销 187.31 万元， 个人负担 共 16768 人， 保费 每人 每年 120 元， 投保总 额 为 477.23 万元， 实际补偿率 28.19% ， 个人负担比例 201.22 万元。 新农合 、城镇居民医疗保险报销后 ，在统 71.81% 。 其中最高住院费用 163250.7 元， 实际报销 筹基金支付项目范围内自负住院费用 1 万元为起付 30000 元， 个人负担 133250.7 元， 占住院费用的 线 ，1 万元以上部分由保险公司赔付 75% ， 最高报销 81.62%。 历城区城镇低保群众的看病就医层次和个 20 万元。 人负担费用与之差异不大。 可见，新农合和城镇居民 三、主要成效 医疗保险远远不能从根本上解决贫困患者看不起病 实践证明 ， 引入商业保险开展特困群众大病补 的问题， 在历城区阳光 民生救助热线 中求助的多数 充医疗救助工作，具有以下优势：一是可以弥补单纯 的现状和对策[J].卫生经济研究,2008,(7):18-19. [8]杨 洁.灵活就业人员及其社会保障对策研究 [4]罗 微.城镇灵活就业人员医疗保险问题初探 [D].武汉:武汉大学.2005. [J].卫生经济研究,2008,(3):31-33. [9]劳动与社会保障部社会保险研究所课题组.灵 [5]华迎放.灵活就业群体的社会保障[J].中国劳动 活就业群体社会保险研究报告[R].2002. 保障,2005,(3).