动态监测血乳酸在多脏器功能障碍综合征患者治疗中指导意义.doc

动态监测血乳酸在多脏器功能障碍综合征患者治疗中指导意义 　　[摘要]目的 探讨动态监测血乳酸（LAC）在多脏器功能障碍综合征（MODS）患者治疗中的指导意义。方法 选择2015年1月～2016年10月在兰州市第一人民医院重症医学科收治的63例MODS患者，根据监测LAC与否分成实验组和对照组。实验组32例，根据LAC水平、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、平均动脉压（MAP）及尿量这5个变量调整补液、血管活性药物及升级治疗；对照组31例，根据监测CVP、ScvO2、MAP及尿量这4个变量调整补液、血管活性药物及升级治疗。记录两组患者入院时、入院24 h、48 h、72 h的Glasgow昏迷评分（GCS）、氧合指数（PaO2/FiO2）、压力调整心率（PAHR）、胆红素、Cr、PLT，并在各个时间段将这些指标进行MODS严重程度评分，比较两组患者入院时及治疗72 h后WBC、PCT及APACHEⅡ，比较两组患者不同时间点的MODS严重程度评分、使用机械通气时间、住重症医学科的时间及死亡率。结果 治疗72 h，实验组WBC、PCT明显低于对照组，差异有统计学意义（P4 mml/L，则需要计算LCR。若LCR30%时，继续治疗，若LCR30%或LAC至正常水平，之后按原治疗方案继续治疗72 h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。本实验程序和研究方案经本院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署知情同意书 1.2 MODS诊断标准 ①循环系统：收缩压（systolic blood pressure，SBP）177.3 μmol/L，伴少尿或多尿或需要血液净化治疗；④肝脏：胆红素34.2 μmol/L，或转氨酶升高2倍或已出现肝昏迷；⑤胃肠：上消化道出血，24 h出血量400 ml，或胃肠蠕动消失不能进食或出血消化道坏死或穿孔；⑥血液：PLT 　　1.3排除标准 ①不符合MODS诊断标准的患者；②年龄0.05）。治疗后，两组患者WBC、PCT均下降，实验组的WBC、PCT基本恢复至正常水平，对照组WBC、PCT仍在正常水平之上，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者在治疗过程中，使用不同的指标来指导MODS治疗，两组患者同一时间点MODS评分比较，差异有统计学意义（P0.05）（表3） 3讨论 当重症患者受到严重感染、创伤、烧伤等打击之后，同时或序贯发生的两个或两个以上器官功能障碍的临床综合征称为MODS，是重症患者的主要死亡原因。MODS治疗复杂，病死率高，耗资巨大。据统计，两个器官衰竭死亡率为50%～60%，三个器官衰竭死亡率为85%，四个器官衰竭的死亡率几乎为100%[12]，所以对MODS预防多脏器功能衰竭比治疗更重要。具体的预防方法如下，首先理解MODS的定义。MODS定义为急性原发致病因素，继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS，致病因素与发生MODS必须间隔的时间24 h，常呈序贯性器官受累，机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性的，一旦发病机制被阻断，及时救治器官功能可望恢复。其次要了解引起MODS的原因及诱因，如感染、创伤、中毒、烧伤、大手术、组织坏死、再灌注损伤 、营养不良、过量输液、大量输血、缺血、缺氧、肠道细菌移位。最后要掌握MODS的主要治疗措施：控制感染、改善心功能和血液循环、加强呼吸支持、防治肾功能、胃肠功能、肝功能衰竭，并防治DIC的发生，同时给予营养支持治疗。在治疗过程中，需要用以判断患者的疗效及预后监测的指标及指导患者补液、血管循环药物的应用及调整升级治疗指标如下：近年来应用的早期目标指导性治疗（early goal directed therapy，EGDT），即CVP 8～12 mmHg、ScvO2 ≥70%、MAP≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/（kgh）[13]指导患者补液及血管循环药物等治疗。据报道，根据EGDT指导治疗可降低死亡率[14]。在临床上，使用EGDT指导重症患者的治疗远远不能满足需要。对于监测早期复苏指标是否达标，近年来重症医学科的医生在上述指标基础上，动态监测LAC及LCR来指导患者治疗，判断病情严重程度、观察疗效及预后具有重要的临床意义，而且该指标的监测安全、有效、方便及价廉，因此该指标越来越受临床医生的重视[15] 本研究通过动态监测LAC及LCR的变化，来指导医生对MODS患者调整升级治疗。因每个患者是否需要调整升级治疗及如何调整升级治疗的方法不一样，这主要由主管医生根据患者CVP、ScvO2、MAP、尿量及LAC等作出临床治疗决策，并进行个体化治疗，包括调整补液、使用循环血管药物及升级治疗。其中CVP、ScvO2、MAP、尿量任何一项指标的