医学文库网脑卒中患者的营养支持北京天坛医院赵性泉_培训课件.pptVIP

* * 肠外营养制剂 糖类 最易获得、最经济、适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖 占总热量的50～60％ 成人每天提供100g葡萄糖即可达到节省蛋白质的作用 机体代谢葡萄糖的能力有限，供给过多过快时导致脂肪肝 每天不宜300～400g 肠外营养制剂 脂肪 脂肪不能直接输入静脉，必须制成细微颗粒的乳剂才能静脉输注 成人每天提供1～2g/kg，占总能量的20～30％ 脂肪乳剂包括 长链甘油三酯占100％ 中、长链甘油三酯各占50％，物理混合 结构脂肪乳：中长链甘油三酯经加热处理，使一个甘油三酯分子中都可能包含中长链脂肪酸（推荐） 结构脂肪乳剂 机体基本以1：1比例对中长链脂肪酸进行燃烧 长链脂肪酸 短链脂肪酸 脂肪乳剂 脂肪乳（我院） 脂肪乳（长链脂肪乳） 中长链脂肪乳溶液（8～24） 250ml（20％）：25g大豆油、25g中链TG、3g卵磷脂、6.25g甘油 一天250ml基本满足需要，遇到急性应激需要机体增加做功时可使用250ml浓度为30％的脂肪乳， 肠外营养支持 氨基酸 现有的复方氨基酸溶液种类多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必须氨基酸模式 分类：平衡型、非平衡型 每天提供的氨基酸量约1～1.6g/kg，占总能量的15～20％ 氨基酸溶液 平衡型 必须：非必须氨基酸＝1：1～3 用于营养支持 单纯营养不良 （复方氨基酸溶液15HBC） 不平衡型 以某种治疗性氨基酸为主 用于特殊疾病的支持与治疗 高支链低芳香族氨基酸溶液－肝昏迷 必须氨基酸溶液－肾衰竭 复方氨基酸3AA（复合支链氨基酸：亮、异亮、缬aa） 个别氨基酸 个别氨基酸具有特殊意义 谷胺酰氨 为非必须氨基酸 体内含量最丰富的氨基酸，占游离总氨基酸的50％以上 对器官和组织细胞有重要而独特的代谢意义 快速分裂细胞的代谢燃料 许多生物活性分子的前体 严重感染、手术、创伤等应激条件下，机体对其需求远远超过内源性合成的能力 谷胺酰氨 是肠粘膜上皮细胞代谢的主要燃料 提高中性粒细胞的杀伤能力 参与调节肌肉蛋白质的平衡 是谷胱甘肽生物合成的前体 谷胱甘肽是细胞内抗氧化防御系统的组成部分，有助于防御肠、肝及其他脏器的再灌注损伤 维生素 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性及脂溶性维生素，均按照每日推荐量配比，每日加一支于静脉输液内，应用方便。 在感染、手术等应激条件下，机体对部分维生素的需要量增加如VitC、B6等，适当补充。 警惕脂溶性维生素长期提供导致蓄积中毒 肠外营养的方式 为了保证机体组织有效利用输入的营养物质及促进合成代谢，最好将各种营养物质混合后同步输注，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素等成分按照一定比例、步骤在无菌条件下混合于高分子材料制成的静脉输液袋中输注，称为全营养混合液（TNA,total nutrients admixture）或者全合一（all in one）。 ALL IN ONE 减少营养液污染环节 降低气栓发生率 增加节氮效果 降低葡萄糖和氨基酸的浓度和渗透压，减少代谢性并发症 简化输液过程，减少护士工作量 单瓶输注 氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注 输注高渗葡萄糖溶液后应以含糖的等渗溶液过渡，防止发生低血糖 水溶性维生素在日光照射下容易降解，在用时加入葡萄糖或氨基酸溶液，应用避光罩 脂肪乳剂内除脂溶性维生素何以些必须以脂肪作为溶剂的药物外，不宜加入其他药物，以免破坏脂肪乳剂的稳定性 肠外营养的输注途径 周围静脉 1～2周 营养支持或部分营养补充 中心静脉置管或护理有困难时 中心静脉 长期、全量补充营养时 肠外营养的代谢性并发症 高血糖高渗性非酮症昏迷 原因 单位时间内输入过量的葡萄糖 内源性胰岛素不足/外源性胰岛素不足 胰岛素抵抗 临床表现 初期：倦怠 血糖升高至22.2~33.6mmol/l以上时，引起高渗性利尿（1000ml/h），导致脱水、电解质紊乱、意识障碍甚至昏迷 低血糖休克 原因 多见于突然停止输注高渗性葡萄糖液后 TPN液中外源性胰岛素用量过多 临床表现： 心率加快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、休克 肠外营养的代谢性并发症 高脂血症及脂肪超载综合征 原因: 脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多时，可发生高脂血症 临床表现： 发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大 定期监测血清浊度试验，了解机体对脂肪的利用和廓清能力 肠外营养的代谢性并发症 氨基酸代谢异常 氨基酸配比不合理造成不良情况少见 氨基酸输注量过大时，个别患者血氨轻度升高， 肝功能障碍者，高氨血症可致氨中毒 肠外营养的代谢性并发症 电解质紊乱 低钾 低钙 低磷 低镁 肠外营养的代谢性并发症 神经疾病营养支持总结 神经疾病营养不良发生率高 脑血管意外是最常见导致营养不良的疾病 脑血管意外较