执业药师考试辅导《药理学》课件_jy2801.docVIP

第二十八章　利尿药和脱水药 ?　　考什么？ 利尿药和脱水药 1.利尿药 （1）利尿药的作用部位与分类（2）呋塞米和氢氯噻嗪的药理作用、临床应用及其不良反应（3）氨苯蝶啶、螺内酯和阿米洛利的利尿作用特点及其临床应用 2.脱水药 甘露醇的药理作用及其临床应用 　　 复习基础知识　　尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的，利尿药通过作用于肾单位的不同部位、不同环节而产生利尿作用　　　　　　　　 第一节　利尿药 　　一、 利尿药的作用部位与分类 　 药物 作用部位 作用机制 1.强效 呋塞米、依他尼酸 髓袢升支粗段 干扰Na+-K+-2C1-同向转运系统 2.中效 噻嗪类 远曲小管近端 抑制Na+-Cl-同向转运系统；轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减弱 3.低效 氨苯喋啶、阿米洛利 远曲小管远端和集合管 直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收；同时抑制Na+-K+交换（保钾排钠） 螺内酯 醛固酮受体抑制药 　　二、常用的利尿药　　（一）强效利尿药　　呋塞米（速尿）　　【药理作用】　　1.利尿作用 　　（1）作用机制：作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-同向转运系统，减少氯化钠和水的重吸收；降低尿液浓缩和稀释功能，产生利尿作用。 　　 　　　　（2）利尿特点：强大、迅速、短暂。　　利尿时Na+、K+、 Cl-、 Ca2+、Mg2+-的排出显著增加，易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产生低钙血症。　　2.扩血管作用　　直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，减低肾血管阻力，增加肾血流量。作用机制可能与抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有关，而与利尿作用无关。　　【临床应用】　　1.严重水肿 主要用于其他利尿药无效的顽固性和严重水肿。　　2.急性肺水肿和脑水肿。　　3.急、慢性肾衰竭：大剂量呋塞米治疗慢性肾衰；也可用于急性肾衰早期的防治，禁用于无尿的肾衰患者。　　4.加速某些毒物的排泄：用于长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。　　5.高钙血症：抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。　　【不良反应】　　1.水与电解质紊乱　　强烈的利尿作用可引起低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症及低血压，长期应用还可引起低血镁。应注意及时补充钾盐或加服留钾性利尿药——螺内酯。　　2.高尿酸血症　　呋塞米与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸的分泌，长期应用可引起高尿酸血症而诱发或加重痛风。　　3.耳毒性——注意！　　表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，应避免与氨基苷类（以链霉素为代表）抗生素合用。　　4.其他　　可有恶心、呕吐，重者可出现胃肠出血。偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。　　（二）中效利尿药　　氢氯噻嗪　　【药理作用】　　1.利尿作用 　　作用机制：　　1）抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统，抑制氯化钠和水的重吸收而利尿。尿中Na+、Cl-、K+的排泄增多。　　2）轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减弱而利尿。　　 　　3）减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。　　　　2.降压作用　　用药早期通过利尿、血容量减少而降压；　　长期用药则通过排钠较多，血管对儿茶酚胺类的敏感性降低，血管扩张而产生降压作用。　　【注意！】此处教材表述不如抗高血压单元全面，只提到了其中的第2点。　　3.抗利尿作用——矛盾！　　明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，机制不明，可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。　　【临床应用】　　1.水肿 是轻、中度心源性水肿的首选药物，也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。　　2.高血压。　　3.尿崩症。　　【不良反应】　　1.电解质紊乱　　长期应用可引起低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药。　　由于抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使氨排出减少，可引起血氨升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。　　2.高尿酸血症　　噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。　　3.代谢变化 　　抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。　　4.其他 偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。　　【小结】慎用氢氯噻嗪的几种情况：痛风、糖尿病、高脂血症、肝功不全。　　（三）低效利尿剂　　1.氨苯蝶啶——留钾利尿药　　作用于远曲小管远端和集合管，直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸