2010年执业药师考试辅导《药学综合知识与技能》课件0801.docVIP

第八章　治疗药物监测及个体化给药 小单元 细目 要点 （一）治疗药物监测（TDM） 1.影响血药浓度的因素 （1）生理因素（2）病理因素（3）药物因素 2.需要进行监测的药物 （1）治疗药物需要监测的原则（2）常用血药浓度测定方法的比较（3）临床常需TDM的药品种类 （二）个体化给药 1.个体化给药方案制订的方法 （1）比例法（2）一点法预测维持剂量（3）重复一点法（4）血清肌酐法 2.个体化给药的原则 （1）肝功能受损者给药个体化（2）肾功能受损者给药个体化（3）遗传药理学在个体化给药中的应用 　　　　一、治疗药物监测（TDM，记住此简写）　　1.影响血药浓度的因素　　生理因素/病理因素/药物本身的因素　　（1）生理因素：　　年龄/性别/肥胖/遗传　　A.年龄（理解即可，常识可判断）　　新生儿：（血药浓度高）　　胃肠道处于发育阶段——口服药物吸收较成人慢；　　皮肤黏膜较薄——局部外用药物的吸收较成人快；　　血脑屏障尚未完全形成——药物在脑脊液中分布较多；　　代谢、排泄功能不健全——药的代谢、排泄减慢。　　老年人：（即使常规剂量也能出现毒性反应）　　主要器官功能下降——药的代谢、排泄减慢；　　血浆蛋白与药物的结合率降低——游离型药物浓度增高。　　B.性别（了解即可）　　女性较男性对药物更为敏感；女性对药物的清除比男性慢。　　C.肥胖（了解即可，注意细节）　　药物在脂肪组织分布，脂肪组织血管分布少，血流缓慢——药物的分布、代谢、排泄均减慢——药物的表观分布容积（Vd）增大,血浆半衰期延长。　　肥胖者长期使用脂溶性药物——药物在脂肪组织蓄积——中毒。　　D.遗传（了解即可）　　不同人种、不同民族、不同家族对于药物的吸收、分布、代谢、排泄均可存在差异。　　（2）病理因素　　①肝、肾功能损害（理解的基础上记忆）　　消除速率常数（K值）——降低　　血浆半衰期（t1/2）——延长　　②心脏疾患患者（了解即可）　　影响血液分布、流速等血液动力学参数——影响药物消除。　　如：心梗和慢性心衰患者，某些部位或脏器血流减少，药物消除缓慢。　　③胃肠疾患（理解的基础上记忆）　　胃肠道PH值、胃排空速率、胃吸收面积、胃壁通透性、胃肠道内的酶等诸多因素——直接影响吸收速率常数（Ka值）和吸收分数（F值）。　　④其他（了解即可）　　某些疾病可改变药物与血浆蛋白的结合，包括肾病、高胆红素血症、高脂血症。　　（3）药物因素　　①制剂因素（了解即可，常识可判断，常为ABCDE全选题）　　同一药物的不同剂型，甚至不同厂家、不同批号的相同剂型，虽然测得的药物含量相同，但所产生的临床疗效却不一定相同。这主要是制剂方面的因素，包括：药物的理化性质、剂型、处方中辅料、制剂的工艺过程等，都会使血药浓度发生变化，影响临床疗效。　　②药物相互作用（了解即可）　　合用两种或多种药物引起的某种药物药动学和药效学发生变化。　　2.需要进行治疗药物监测的药物　　★（1）治疗药物需要监测的原则　　（1-2分A型题或多选题重点记忆下文红体字）　　▲①治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物：　　地高辛、茶碱（有效浓度与中毒浓度接近）。　　▲②具有非线性药物动力学特征的药物：　　苯妥英钠、茶碱：血药浓度随剂量增大而延长，当剂量增大到一定程度时，剂量再稍有增加即可引起血药浓度很大变化。　　▲③药物体内过程个体差异大：　　某些药物相同剂量进入患者体内的个体差异较大，如三环类抗抑郁药（丙咪嗪、去甲丙咪嗪、阿米替林、多塞平）。此时需要通过进行治疗药物监测，获得具体患者的药动学参数，制订个体化给药方案。　　④需长期使用某种药物　　一些慢性患者需要长期使用某种药物，可以引起药物在体内的蓄积，应当定期监测血药浓度，以免发生蓄积中毒。　　⑤需合并使用多种药物　　一些患者，尤其是老年人，自身患有多种疾病，需要合并使用多种药物治疗，此时极易引起药物的相互作用，因而需要对某些易发生毒副作用的药物进行TDM。　　▲⑥采用非常规给药方案　　某些情况下医师根据患者的病情可采用非常规的特殊给药方案，如对于癌症化疗患者，有时可尝试使用大剂量的化疗药，此时需要密切注意患者的血药浓度，以防发生严重的毒性反应。　　⑦怀疑剂量不足或药物中毒　　有些药物的中毒表现和所治疗疾病的症状相似，如地高辛血药浓度过高引起毒性反应时也可表现为房颤，此时需要通过监测血药浓度来判断此表现是由于用药剂量不足还是由于药物中毒引起，进而增减用药剂量。　　⑧特殊人群用药　　肾功能不全患者使用氨基糖苷类抗生素（主经肾脏排泄）。　　（2）常用血药浓度测定方法的比较（了解即可）　　①分光光度法　　优点：操作简单，价