诊疗常规教学资料-第二篇 骨科治疗技术篇-第三章.docVIP

骨科常用微创技术 §1、椎间盘镜下椎间盘切除术 （Microendoscopic Discectomy, MED） 【定义】 椎间盘镜下椎间盘切除术是通过内窥镜，镜下进入椎管病变一侧，将突出或脱出的髓核组织摘除；并可作椎管及侧隐窝的减压，从而直接解除对神经根的压迫而达到治疗的目的。其总有效率为92.1%- 97%。 【适应证】 1. 诊断明确，严格保守治疗无效，伴有单侧肢体症状的腰椎间盘突出。 2. 伴有单侧肢体症状的腰椎间盘脱出。 3. 需手术治疗的伴有同侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出。 【禁忌证】 1. 有既往开放手术史者。 2. 有化学溶核史，或椎管内药物注射史者。 3. 伴有中央管狭窄者。 【手术技术】 患者取俯卧位，取相应椎间隙水平有症状肢体侧旁正中1cm 处纵切口，切口长约16mm，逐层切开皮肤、皮下及腰背筋膜；用探针定位后，用扩张管依次分离肌肉并放入工作通道，连接光源及摄像系统。再次定位后，咬除部分上位椎板，咬除黄韧带显露硬膜。如伴有侧隐窝狭窄，可咬除部分小关节以扩大侧隐窝。将硬膜及神经根牵开后，作髓核摘除，技术同开放手术。 【术中注意】 1. 术中在放入工作通道前后均需X光透视定位。 2. 如术中硬膜外出血不能控制，或硬膜有较大撕裂，应转开放手术。 3. 如术中发现硬膜或神经根粘连明显，应及时转开放手术。 4. 术中可不放引流。 【术后注意】 1. 术后当日可配带支具下地。 2. 术后需配带支具6 – 8 周。 §2、木瓜蛋白酶髓核溶解术 （Chymopapain chemoneuleolysis） 【定义】 木瓜蛋白酶是由木瓜汁中提取的一种水解蛋白酶，在化学溶核术中所起的作用主要是催化髓核组织中的软骨黏蛋白的水解，从而降低髓核内压力以减轻突出组织对神经根的刺激。有效率为58%- 80%。 【适应证】 年龄小于60岁，经MRI或CT证实，正规保守治疗6周无效的伴有肢体症状的腰椎间盘突出。 【禁忌证】 1. 对木瓜蛋白酶过敏者； 2. 孕妇； 3. 严重的或进行性加重的神经功能障碍； 4. 蛛网膜炎； 5. 糖尿病多发神经炎； 6. 脊柱肿瘤； 7. 腰椎滑脱及腰椎管狭窄； 8. 既往有腰椎手术史； 9. 腰椎间盘脱出或游离者。 【术前准备】 1. 木瓜蛋白酶皮试； 2. 抗过敏药物准备。 【手术技术】 病人需侧卧或俯卧，穿刺针侧方入椎间盘中心，影像学证实穿刺针在正确位置后，注入造影剂检查纤维环完整性。如完整，每个椎间盘注入1000-2000U,木瓜蛋白酶。 【术后注意】 术后需配带支具6-8周，床上可做腰背肌功能锻炼。 §3、经皮穿刺椎间盘切吸术 (Percutaneous automated dicectomy) 【定义】 经皮穿刺椎间盘切吸术是通过切削器将髓核组织摘除，以达到对神经根间根 减压的目的。其有效率为72%-87%。 【适应证】 适用于L3,4及L4,5水平的腰椎间盘突出，手术适应证与开放手术适应证相同 【禁忌证】 1. 腰椎间盘脱出或游离； 2. 伴有腰椎管狭窄的腰椎间盘突出； 3. 马尾综合症或足下垂； 4. L5S1水平的腰椎间盘突出。 【手术技术】 患者取俯卧位，局部浸润麻醉。在相应突出水平旁中线10-12CM处做2mm长皮肤切口。先将φ0.75mm戳卡在C形臂透视引导下放入椎间盘中心，后沿戳卡放入套针，再放入φ2.8mm工作套管直至其抵于纤维环的后外侧。在保持套管垂直于纤维环的状态下，用φ2mm的切割戳卡切开纤维环，后退出套针和切割戳卡，并放入切吸探头。切削器转速为180转/分，抽吸压力为600mmHg，切吸同时完成。通过旋转和来回移动探头，将髓核切除。这一过程通常需要45分钟，当无髓核组织被吸出时，手术完成。手术切除量为1-7克。 【术中注意】 1. 在放入戳卡或套管时，应随时询问病人有无放射痛，如有，应及时改变入针方向，以免损伤神经根。 2. 在切割纤维环时，套管应垂直于纤维环，以免切入椎管或硬膜囊。 【术后注意】 1. 术后如无不适可在术后第二天出院。 2. 术后6 周内应避免剧烈运动并予支具保护。 §4、内窥镜下椎间盘摘除术 （Arthroscopic microdiscectomy AMD） 【定义】 该技术是将内窥镜从后外侧经皮穿刺至神经根孔处的三角工作区，在镜下将髓核摘除的微创术式，是一种镜下直视手术。 【适应证】 1. 以一侧下肢放射痛为主要表现、严格保守治疗无效、体格检查和影像学检查证实的腰椎间盘突出。 2. 突出不超过椎管矢状径的50%。 【禁忌证】 1. 既往腰椎间盘手术史； 2. 伴有腰椎管狭窄者； 3. 髓核脱出或游离者； 4.